標準大骨瓣開顱血腫清除術治療重型顱腦創傷側裂區損傷的效果觀察

周俊領 盧君強 莊瑞強 張海剛 胡深 宋偉健

作者單位：518052 廣東 深圳，深圳市南山區人民醫院神經外科

近年來，顱腦創傷的發生率呈顯著升高趨勢，為導致患者死亡的主要原因之一。顱腦創傷所致側裂區損傷的患者腦水腫明顯，可迅速引起顱腦壓升高，嚴重者可發生腦疝而危及生命[1]。開顱清除顱腦血腫為治療重型顱腦創傷側裂區損傷的主要方法，為探究其治療效果及安全性，筆者采用上述方法進行了相應的研究?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月—2017年6月我院收治的重型顱腦創傷側裂區損傷患者80例，根據手術方式的不同分為標準組46例(標準大骨瓣開顱清除術)和常規組34例(常規大骨瓣開顱清除術)。納入標準：①根據患者外傷史、臨床表現、體征，結合顱腦CT、磁共振(MRI)及格拉斯哥昏迷評分(GCS)，明確診斷為重型顱腦創傷側裂區損傷；②經評估后患者均有開顱血腫清除術指征；③患者家屬均在醫師告知下自愿選擇手術方式。排除標準：①非重型顱腦創傷患者，或顱腦創傷合并其他部位顱腦組織損傷患者；②合并有其他系統、器官創傷患者，如脊柱損傷、胸部創傷、肝脾破裂等。標準組：男29例、女17例；年齡20～65歲，平均(41.9±6.1)歲；入院時GCS評分3～8分，平均(5.2±0.7)分。常規組：男19例、女15例；年齡18～64歲，平均(41.5±6.7)歲；入院時GCS評分3～8分，平均(5.1±0.8)分。兩組一般臨床資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患者家屬均知情同意治療方案，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均采取全麻，氣管插管，消毒、鋪巾。標準組采用標準大骨瓣開顱血腫清除術，取顴弓上0.5 cm與耳屏前1 cm交叉位置作手術切口，沿著耳廓向上達到頂骨正中線位置，再向前延長切口到前額發際下，于正中線矢狀面旁2～3 cm處鉆孔5～6個，形成面積約為12 cm×15 cm骨窗，采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，將蝶骨嵴外1/3位置咬除，充分暴露蝶骨平臺，同時使額葉和顳葉部分顯露，切開硬腦膜，充分顯露中顱窩、前顱窩、額葉、頂葉、顳葉。充分暴露手術視野后，直視下將血腫和壞死組織充分清除，如患者出現顳葉溝回疝，實施腦疝復位術，以降低顱腦組織繼發性損傷。探查同側大腦細支動脈及靜脈，觀察血栓發生情況，將硬膜下壞死組織和血腫清除，切開同側裂蛛網膜，以緩解對側裂血管壓力。如術中出現急性腦膨出，應根據患者情況選擇多點硬腦膜開窗逐漸進行減壓治療。常規組采用常規大骨瓣開顱血腫清除術，根據患者顱腦創傷及血腫情況，選擇適宜的大骨瓣開顱，進顱后清除壞死組織和血腫，去骨瓣減壓。兩組患者術后常規放置引流管，術后對患者進行脫水、營養神經等對癥治療。

1.3 觀察指標 療效評估：術后對所有患者隨訪3個月，參照格拉斯哥預后評分(GOS)進行療效評定[2]。GOS根據患者術后神經功能恢復情況分為5級：1級，死亡；2級，植物狀態；3級，重度殘疾狀況，日常生活需要照護；4級，輕度殘疾狀態，在協助下能自行完成日常生活；5級，恢復正常。1～2級視為無效，3級視為有效，4～5級視為顯效?？傆行?顯效率+有效率。同時統計并比較兩組手術相關并發癥發生情況，包括腦積水、腦梗死、腦切口疝等。

1.4 統計學方法 使用SPSS 24.0軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組療效比較 標準組顯效26例、有效18例、無效2例，總有效率95.65%；常規組顯效11例、有效15例、無效8例，總有效率67.65%；兩組總有效率差異有統計學意義(χ2=6.58，P=0.01＜0.05)。

2.2 兩組并發癥發生情況比較 標準組出現腦積水和腦切口疝各1例，腦梗死2例，并發癥總發生率8.70%；常規組出現腦積水2例、腦切口疝4例、腦梗死3例，并發癥總發生率26.47%；兩組并發癥總發生率差異有統計學意義(χ2=4.54，P=0.03＜0.05)。

3 討論

重型顱腦創傷為神經外科常見病和多發病，具有較高的致殘率和致死率。顱腦解剖結構特殊，外傷后可引起顱腦組織、血管和神經損傷，進而引起炎癥反應、滲出、水腫等，顱腦為相對封閉結構，滲出物等可持續引起顱內壓升高，引起顱腦組織繼發性損傷，患者如得不到及時診治，嚴重者可發生腦疝而危及生命[3-4]。側裂區為顱腦創傷常見損傷部位，側裂區靠近蝶骨嵴，易形成創傷過程中的暴力釋放點，同時，側裂區有豐富的靜脈叢和導靜脈，在外力作用下易導致血管痙攣甚至閉塞，影響腦組織血液和氧供應，加重腦水腫，表現為典型的單側腦腫脹[5]。清除患者腦壞死組織和血腫，降低顱內壓，減輕腦組織繼發性損傷，為臨床治療重型顱腦創傷側裂區損傷的主要方法。

常規大骨瓣開顱血腫清除術采用局部骨窗法，根據患者血腫具體位置選擇骨瓣，骨瓣大小和位置的不同，對手術視野、操作等均有不同影響，一定程度上影響腦壞死組織和血腫清除[6]。標準大骨瓣開顱血腫清除術，通過制作面積約為12 cm×15 cm的骨窗，有利于對腦壞死組織和血腫進行快速清除，并能迅速止血，解除腦組織和血管壓迫[7-8]。有學者采用標準大骨瓣開顱血腫清除術治療重型顱腦創傷，獲得了較好的療效[9-10]。本研究結果顯示，標準大骨瓣開顱血腫清除術相對于常規骨瓣開顱血腫清除術，能提高療效，降低手術相關并發癥發生率。標準大骨瓣開顱血腫清除術通過大骨瓣迅速進入顱腦組織內，便于在直視下進行手術操作，迅速清除腦壞死組織和血腫，解除血管和腦組織壓迫狀態，恢復顱腦正常血液循環，對減輕術后水腫，降低炎癥反應和應激反應等均有促進作用。有研究指出，標準大骨瓣將蝶骨嵴外1/3處咬除，能快速降低顳葉面壓力，解除對腦干的壓迫作用，能提高手術搶救效果[11]。

綜上所述，標準大骨瓣開顱血腫清除術治療重型顱腦創傷側裂區損傷，可提高療效，降低相關并發癥發生率，具有較高的安全性，值得推廣使用。