脊髓灰質炎

張璐

（大連醫科大學附屬第一醫院兒科，大連116011）

脊髓灰質炎是由脊髓灰質炎病毒引起的嚴重危害兒童健康的急性傳染病，又稱小兒麻痹癥，其嚴重后果可導致兒童不可逆的肢體殘疾，甚至死亡。

1 病原

脊髓灰質炎病毒是一種體積小(直徑22～30 nm)、單鏈RNA基因組、缺少外膜的腸道病毒。按免疫性可分為三種血清型，其中Ⅰ型最容易導致癱瘓，也最容易引起流行。該病毒體外生存能力強，耐寒、耐酸，耐乙醚、氯仿等有機溶劑，在零下20 ℃下能長期存活；高溫、紫外線照射、含氯消毒劑等可將其滅活。

2 流行病學

2.1 傳染源 人是脊髓灰質炎病毒唯一自然宿主，隱性感染和輕癥癱瘓型患者是本病的主要傳染源，癱瘓型在傳播上意義不大。

2.2 傳播途徑 本病以糞-口途徑感染為主要傳播方式。感染初期主要通過患者鼻咽排出病毒，因此，可以通過飛沫傳播，但時間較短。隨著病程進展，病毒由糞便排出，糞便帶毒時間可長達數月之久，通過污染的水、食物及日常用品使之播散。此外，口服的減毒活疫苗在通過糞便排出體外后，在外界環境中有可能恢復毒力，從而感染其他易感者。

2.3 人群易感性 人群對本病普遍易感，感染后獲得持久免疫力并具有型特異性。血清中最早出現特異性IgM，2周后出現IgG和IgA，特異性IgG抗體可通過胎盤、分泌型IgA通過母乳傳給新生兒，這種被動免疫在出生后6個月逐漸消失，年長兒大多經過隱性感染獲得免疫力，抗體水平再度增長，故6個月以上小兒發病率逐漸升高，至5歲后又降低，到成人時多具有一定免疫力。

3 臨床表現

潛伏期通常為8～12 d。臨床表現差異較大，分為無癥狀型(隱性感染)、輕型(頓挫型)和重型(癱瘓型或非癱瘓型)。輕型脊髓灰質炎占臨床感染的80%～90%，主要發生于小兒，臨床表現輕，中樞神經系統不受侵犯。在接觸病原后3～5 d出現輕度發熱、不適、頭痛、咽喉痛及嘔吐等癥狀，一般在24～72 h恢復。癱瘓型典型表現可分為以下各期。

3.1 前驅期 ①病毒血癥的癥狀：發熱、乏力、食欲不振、多汗、煩躁等。②上呼吸道癥狀：鼻炎、咳嗽、咽痛、咽滲出物等。③消化道癥狀：惡心、便秘、彌漫性腹痛、腹瀉等。④持續1～4 d。若病情不發展，即為頓挫型。

3.2 癱瘓前期 可從前驅期直接發展至本期，也可呈雙峰熱(熱退后1～6 d體溫再次上升)。患兒有中毒癥狀和中樞神經系統感染表現，植物神經功能紊亂，皮膚發紅，短暫膀胱括約肌障礙，頸后肌群、軀干及肢體強直灼痛，常有便秘，頸背肌痙攣顯著。小患兒拒抱，較大患兒有以下體征：①角架征，患兒坐起時需用兩手后撐在床上如三角架，以支持體位；②頭下垂征，將手置患兒肩下抬起軀干時，患兒出現頭向后下垂；③吻膝試驗陽性，患兒坐起彎頸時唇不能接觸膝部。如患兒病情不進展，3～5 d后熱退則為無癱瘓型；病情繼續進展，則進入癱瘓期，在癱瘓前12～24 h出現淺、深反射抑制具有重要的臨床診斷價值。

3.3 癱瘓期 根據病變部位分為以下4型。

3.3.1 脊髓型 最常見，呈馳緩性、不對稱性癱瘓，多見于單側下肢。腱反射消失，肌張力減退。下肢及大肌群較上肢及小肌群更易受累，近端肌群癱瘓較遠端出現的早且重。

3.3.2 延髓型 占癱瘓型的5%～10%，系顱神經的運動神經核和延髓的呼吸、循環中樞被侵犯所致，病情嚴重，有腦神經麻痹及呼吸、循環系統受損表現。

3.3.3 腦型 少見。患兒表現為高熱、煩躁不安、驚厥或嗜睡昏迷，有上運動神經元痙攣性癱瘓表現。

3.3.4 混合型 以上幾型同時或至少兩種類型合并存在，常見脊髓型合并延髓型。

3.4 恢復期 一般在癱瘓后1～2周從肢體遠端開始恢復，持續數周至數月，一般病例8個月內可完全恢復，嚴重者需9～18個月或更長時間完全恢復。

3.5 后遺癥期 因運動神經元嚴重受損而形成持久性癱瘓，1～2年內仍不能恢復則為后遺癥期，患兒肌肉萎縮，神經功能不能恢復，造成受累肢體畸形。

4 實驗室檢查

①患兒發病后從其糞便、咽部、腦脊液、腦或脊髓組織中分離到病毒，并鑒定為脊髓灰質炎野毒株。②腦脊液或血清檢測特異性IgM、IgG抗體或中和抗體，雙份血4倍增長可確診；若中和試驗陽性而補體結合實驗陰性，則提示既往感染，兩者均陽性提示近期感染。③癱瘓前及癱瘓期腦脊液細胞數輕度增多，此后出現細胞、蛋白分離現象。

5 治療

5.1 無癱瘓型 ①臥床休息：至少至熱退后1周，避免不必要的手術及注射治療。②肌痛和四肢項背強直者局部給予濕熱敷以增進血液循環，口服鎮靜劑，必要時服鹽酸哌替啶及可待因，減輕疼痛、減少肌痙攣。③靜脈注射50%葡萄糖液加維生素C 1～3 g，1～2次/d連續數日，以減輕神經水腫。④對體溫較高、病情進展迅速者，可給予丙種球蛋白肌內注射，以中和血液內可能存在的病毒，初始劑量為9～12 mL/次或更大，1次/d，2～3 d后改為3～5 mL/次。⑤腎上腺皮質激素：強的松、地塞米松等，有降溫、減輕炎癥和水腫等作用，可應用于嚴重病例，療程3～5 d。

5.2 癱瘓型 患者應躺在有床墊的硬板床上，注意癱瘓肢體的護理，避免外傷受壓，置于舒適的功能位，以防發生垂腕垂足。有便秘和尿潴留時，要適當給予灌腸和導尿。

5.2.1 促進神經傳導功能恢復 ①地巴唑：舒張血管、興奮脊髓，兒童每次0.1～0.2 mg/kg，1次/d頓服，10 d為一療程。②加蘭他敏：促進神經傳導，兒童每次0.05～0.1 mg/kg，1次/d肌內注射，從小劑量開始，逐漸增大，20～40 d為一療程。③新斯的明：兒童每次0.02～0.04 mg/kg，1次/d肌內注射，7～10 d為一療程。④其他：維生素B1、B6、B12及谷氨酸等有促進神經細胞代謝的作用，可酌情選用。

5.2.2 呼吸障礙及吞咽困難的處理 呼吸肌麻痹可采用人工呼吸器，必要時采用氣管插管正壓給氧或加壓面罩給氧。呼吸中樞損害，可用膈神經電刺激法治療。咽肌麻痹致分泌物積聚咽部時，應給予體位引流，并用吸引器吸出咽部積液，上氣道阻塞時可行氣管切開術。

5.2.3 循環衰竭的防治 注意維持水電解質平衡，采用有效抗生素控制繼發感染。休克發生后，應按感染性休克處理。

5.2.4 排尿障礙 指壓關元穴或用氯化甲酰膽鹼(卡巴可)0.25 mg肌內注射，3～4次/d。必要時導尿。

5.3 恢復期及后遺癥期 可酌情采用針刺療法、推拿及按摩療法，理療及拔罐療法，穴位刺激結扎療法，中藥熏洗及外敷療法，必要時行矯形外科處理。

6 預防

所有小兒應口服脊髓灰質炎減毒活疫苗糖丸進行主動免疫，需要注意的是：①要用涼開水送服(防止水溫過高殺死疫苗)；②喂食后，確認小兒已經吞咽，而不是只含在口內；③服用前后0.5 h內禁食和水；④不能用母乳等乳制品送服。