完全后腹腔鏡下治療腎癌合并Mayo分級0級靜脈癌栓18例報告

田曉軍 劉 茁 肖若陶 黃 毅 王國良 侯小飛 張樹棟 莊申榕 馬潞林

(北京大學第三醫院泌尿外科，北京 100191)

腎癌是泌尿系統常見的惡性腫瘤，占成人惡性腫瘤的2%～3%[1]。局部進展期腎癌中4%～10%合并下腔靜脈癌栓(inferior vena cava tumor thrombus， IVCTT)[2]。對局部進展期腎癌患者行腎根治性切除聯合下腔靜脈瘤栓取出術能有效改善預后，5 年腫瘤特異性生存率為40%～65%[3]。美國梅奧醫學中心(Mayo Clinic) 根據腎靜脈或下腔靜脈癌栓頂部的解剖位置將其分為5 類，Mayo 分級不同，手術復雜性、出血量、輸血率和圍手術期并發癥均有所不同[2]。腎癌合并癌栓Mayo 0級指泌尿系CT 和(或)MRI提示癌栓在腎靜脈內，未進入下腔靜脈，此類患者由于靜脈內有癌栓，給腹腔鏡手術帶來一定困難。2015年1 月～2017 年10 月我科采用完全后腹腔鏡下治療18 例腎癌合并Mayo分級0級靜脈癌栓，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男13例，女5例。年齡56～75歲，平均67歲。左側12例，右側6例。因腰痛腰部不適就診13例，血尿5例。均為單發，大小6～13 cm，平均8 cm。術前均行腹部CT 增強掃描和腹部MRI診斷腎臟占位合并靜脈癌栓，根據Moyo分級方法[2]對靜脈癌栓進行分類，均為0級。術前除外合并出血性疾病，心、肺功能不全，不能耐受麻醉和手術等有手術禁忌證者。

病例選擇標準：腎癌合并腎靜脈內癌栓，排除遠處轉移。

1.2 方法

術前1 d 常規進行清潔洗腸，術前備皮。氣管插管全身麻醉。健側臥位，升高腰橋，常規消毒鋪巾。①建立后腹腔空間: 于腰大肌前緣第12肋緣下做2 cm 縱行切口，鈍性分離肌肉及腰背筋膜至后腹腔。先用手指分離擴張后腹腔空間，置入氣囊，注入空氣400～600 ml 并持續擴張5 min。置入13 mm trocar，建立CO2氣腹，氣腹壓12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。腋中線髂嵴上行切口并置入11 mm trocar，最后在腋前線肋緣下切口并置入5 mm trocar，必要時可在髂前上棘內側5 cm 處置入5 mm trocar協助手術。②顯露腎動脈及腎靜脈，盡量暴露腔靜脈，Hem-o-lok結扎腎動脈和輸尿管，完全游離腎臟。③暴露腎靜脈，注意動作輕柔，避免擠壓，觀察靜脈內癌栓情況，如果癌栓短且細，抬起腎臟后有足夠的空間夾閉腎靜脈，將Hem-o-lok夾近心端夾閉腎靜脈兩道，遠心端夾閉腎靜脈1道，使用剪刀剪斷腎靜脈，完成腎臟切除和癌栓取出，或使用直線切割器切除。④如果癌栓較長、較粗，腎靜脈夾閉3個Hem-o-lok有困難，此時會大大增加手術難度，左右側處理方式不盡相同。對于右側腎癌，需要大部分游離右腎靜脈下方的下腔靜脈，使用心耳鉗部分阻斷下腔靜脈，然后剪開下腔靜脈，將右腎及癌栓切除，然后使用肝素水沖洗腔靜脈，4-0血管縫合線連續縫合下腔靜脈開口，完全關閉下腔靜脈前，下腔靜脈處注入肝素水，防止血栓形成。縫合下腔靜脈后，松開心耳鉗，檢查有無漏血。⑤對于左腎靜脈合并癌栓，癌栓近心端不超過腸系膜上動脈時，絕大多數都可以游離出足夠長的左腎靜脈，切斷。對于左側腎癌合并粗大且較長的癌栓，近心端超過腸系膜上動脈緊鄰下腔靜脈處時，有時候需要在完全游離左腎后，逐步向腔靜脈側游離左腎靜脈，注意避免損傷腸系膜上動脈，如果游離充分，可以使用Hem-o-lok或直線切割器切斷左腎靜脈。如果操作困難，也可以改體位為左側臥位，行腹腔鏡下游離下腔靜脈，使用心耳鉗部分阻斷下腔靜脈，切除左腎靜脈及癌栓。也可以行雜交手術，改體位為平臥位，左側肋緣下切口，直視下游離出腔靜脈，在左腎靜脈和腔靜脈入口處切斷左腎靜脈。

2 結果

術中均無癌栓脫落，無肺栓塞癥狀。完全后腹腔鏡手術16例，其中2例右腎癌栓因癌栓粗且長，大部游離下腔靜脈，使用心耳鉗部分阻斷下腔靜脈后切除，然后縫合下腔靜脈；2例左腎靜脈癌栓粗大，靠近下腔靜脈，完全腔鏡下完成困難，腹腔鏡下游離后，轉開放手術切除患腎及癌栓。心耳鉗部分阻斷下腔靜脈2例。手術時間60～240 min，中位數120 min；術中出血量10～200 ml，中位數80 ml，均未輸血。術后住院5～7 d。術后病理診斷均為透明細胞癌。17例隨訪1～33個月，中位數12個月，未見腫瘤復發、轉移。

3 討論

未經治療的腎癌合并下腔靜脈癌栓患者自然病程短，預后差，中位生存時間約5個月，1年內腫瘤特異性生存率約29%[4]。積極的手術是大多數腎癌合并靜脈癌栓的最佳治療方法。腎癌合并靜脈瘤栓的分級目前國內外一般采用美國梅奧醫學中心提出的5級分類法，0 級：靜脈瘤栓只局限于腎靜脈內；Ⅰ級：瘤栓侵入到下腔靜脈內，但瘤栓頂端與腎靜脈在下腔靜脈內的開口距離不超過2 cm；Ⅱ級：瘤栓頂端與腎靜脈在下腔靜脈內的開口距離超過2 cm，但在肝靜脈水平以下的下腔靜脈內；Ⅲ級：瘤栓頂端生長至肝靜脈與膈肌之間的下腔靜脈內：Ⅳ級：瘤栓侵入膈肌以上的下腔靜脈內或右心房內。

術前明確癌栓的具體分級非常重要，同時還要盡可能多地了解癌栓的詳細信息，包括癌栓粗細，與靜脈壁是否粘連或侵犯，癌栓堵塞腎靜脈及腔靜脈的程度及側支循環建立情況，癌栓遠、近端是否有血栓及癌栓是否長入對側腎靜脈，同時也要預判腎臟腫瘤大小，周圍粘連和侵犯程度等。不同的檢查手段各有優劣。B超發現靜脈內圓形或條狀實性回聲光團，并隨呼吸而浮動應懷疑靜脈癌栓。彩超能明確判斷下腔靜脈內癌栓的大小、部位、長度，為可能導致的部分性和完全性下腔靜脈梗阻程度提供血流灌注信息，還可以區分是癌栓還是血栓。經食道超聲可以評估高級別癌栓，或進入右心室癌栓的情況，同時手術中可以實時監測癌栓情況[5]。CT對腎癌的診斷率較高，對下腔靜脈癌栓的檢出率為91%，CT可通過靜脈有充盈缺損、靜脈管腔變大判斷癌栓存在。CT三維成像可顯示癌栓部位、大小和長度，但有時對癌栓或增大淋巴結壓迫所致的靜脈變形不易分辨。此外，在靜脈期，腎靜脈和腔靜脈內造影劑可能被誤以為是癌栓，此時要看動脈期有無充盈缺損加以判斷[6]。MRI對血管成像依賴于血液的流空效應，出現癌栓時，MRI上顯示為與腫瘤相似信號。MRI能做冠狀面、矢狀面和橫斷面掃描，能清楚顯示靜脈癌栓的大小、長度及癌栓上部的確切位置。增強核磁檢查，可以評估患者腔靜脈受累情況。MRI診斷癌栓浸潤下腔靜脈壁的敏感度、特異性及準確率分別為100%、89%和92%[7]。

對合并靜脈癌栓的腎癌患者行根治性腎切除術和靜脈癌栓取出術能明顯提高患者生存率。因手術難度較大，早期多以開放手術為主。1996年Mcdougall等[8]報道首例腹腔鏡手術治療靜脈癌栓的手術經驗。Romero等[9]2006年報道首例完全腹腔鏡手術治療腎癌合并Mayo分級Ⅱ級下腔靜脈癌栓的手術技巧，隨后腹腔鏡手術治療腎癌癌栓逐漸增多。無論是腹腔鏡還是開放手術，手術切除對于大多數患者來說是唯一可以實現的治愈方式。

對于高級別癌栓，如Mayo分級Ⅲ～Ⅳ級，由于涉及到游離肝臟，阻斷肝靜脈、門靜脈甚至開胸體外循環打開右心房，多數需要通過開放手術完成。對于低級別的癌栓，如0～Ⅰ級癌栓，在腹腔鏡技術成熟的中心可以通過腹腔鏡完成，但手術難度要高于沒有癌栓的腎癌根治術，同時要避免癌栓脫落。

對于腎癌合并Mayo分級0級癌栓的情況，我們經驗如下：①術前盡可能明確診斷，包括腎臟原發腫瘤大小、可能的病理類型、周圍侵犯程度、周圍血管迂曲情況等，以及癌栓的長度、寬度、完整度、質地、有無靜脈壁的侵犯、有無血栓附著等，可以行血管超聲、增強CT、血管MRI等檢查盡量明確。因為這些情況有助于幫助我們預判能否行腹腔鏡手術以及手術的難易程度，術中可能出現的情況及制定相應的手術策略。②腫瘤>10 cm，體積很大，腹腔鏡手術操作困難。③如果病理類型為集合管癌或尿路上皮癌，癌栓質地脆容易脫落。④癌栓粗大侵犯靜脈壁時，血管活動性差。游離血管困難且阻斷困難，有時需要結合開放手術完成。如果合并血栓，血栓較癌栓容易脫落，操作應更加輕柔。⑤術中應盡可能判斷出癌栓血栓頂端，務必在其近心端完整阻斷切除。⑥如果腎臟周圍血管迂曲怒張，分離扎斷腎動脈后可以先完全游離腎臟，這樣靜脈回流存在，減少周圍出血滲血，同時游離腎臟后活動度增加，可以更充分夾閉腎靜脈，或使用“milking”技術使癌栓抬起，夾閉腎靜脈。如果癌栓粗大，活動度差，無法單獨阻斷腎靜脈，可以游離腔靜脈，使用心耳鉗，部分阻斷腔靜脈，完整剪除癌栓后，4-0血管縫合線縫合下腔靜脈壁。根據我們的經驗，大多數低級別的癌栓腎臟周圍粘連程度尚可(集合管癌和尿路上皮癌周圍粘連往往較重)，絕大多數可以通過腹腔鏡完成，如果有腹膜侵犯，可以一并切除部分腹膜。級別低的靜脈癌栓相對完整，存在一層假包膜，不易破碎，侵犯靜脈壁的幾率較小或僅在腎竇處腎門處侵犯部分靜脈壁，附著血栓的幾率也較小，所以大多數情況下可以行完全腹腔鏡下切除。但需要有相應的預案來處理一些突發情況。如果完成困難及時行雜交手術即腔鏡下游離結合開放手術取栓取腎臟標本來完成。Mayo分級0級的左腎和右腎癌栓治療方法上有一定的區別，右腎靜脈短，癌栓如果長的話，單純使用Hem-o-lok或直線切割器有時不夠長，需要將腔靜脈游離使用心耳鉗部分阻斷腔靜脈，切除癌栓后血管縫合線縫合。左腎靜脈相對較長，多數情況可以游離出足夠的長度，使用Hem-o-lok或直線切割器完成，但如果癌栓較長，無法游離出足夠長度時，由于從左側游離下腔靜脈非常困難，往往需要改變體位，腔鏡下完成，或結合開放手術完成。在游離左腎靜脈接近下腔靜脈處要注意保護腸系膜上動脈，防止損傷。

本組18例腎癌合并Mayo分級0級靜脈癌栓手術均順利完成，2例左側由于癌栓長，接近下腔靜脈，中轉開放手術完成，其余16例均在完全后腹腔鏡下完成，其中2例右腎癌栓因癌栓粗且長，大部游離下腔靜脈，使用心耳鉗部分阻斷下腔靜脈后切除，4-0 血管縫合線單層連續縫合下腔靜脈壁，無并發癥發生。我們認為對于腎癌合并Mayo分級0級的靜脈癌栓，可以在做好充分手術策略及相應預案的情況下，在腹腔鏡下安全有效地完成。

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