體外沖擊波治療股骨頭壞死的手術配合

史 南 鄭 紅 叢向茹

（大連醫科大學附屬大連中心醫院第一手術室，遼寧 大連 116033）

2015年3月至2015年12月，我院運動關節外科使用體外沖擊波治療股骨頭壞死患者20 例，術后患者癥狀均減輕，疼痛明顯緩解，取得較好的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2015年3月至2015年12月，我院共為20例患者實施股骨頭無菌性壞死體外沖擊波治療，其中男性13例，平均年齡45歲；女性7例，平均年齡53歲。患者臨床表現均為髖關節疼痛，不適，MRI提示股骨頭壞死。

1.2 術前準備

1.2.1 加強患者的心理護理：認真查閱相關資料，術前1 d訪視患者，向患者介紹該手術的程序及體位的要求，了解患者的心理活動及顧慮，針對患者具體情況，及時給予關心、安慰和鼓勵，訪視患者家屬在場時應將訪視延伸至家屬；手術當天熱情接待患者，介紹手術室環境、手術設備，從而減輕患者對周圍環境的陌生感和恐懼感，再次針對患者不同心理做好心理疏導，要讓他們明確手術治療的必要性，為了自己的健康而主動配合。

1.2.2 物品準備：體外沖擊波治療儀探頭，C臂機，耳機。

1.2.3 麻醉方式：采用聯合阻滯麻醉。體外沖擊波盡管作為一種無創治療，但是沖擊波對組織的釋放本身會造成一定疼痛，需要配合專業麻醉達到術中鎮痛以及避免患肢在術中由于疼痛而移動以致于導致治療效果的下降，相對于靜脈麻醉，聯合阻滯麻醉可以大幅降低患肢在術中的肌肉震顫現象，從而避免了患肢在操作期間的移動以導致沖擊波釋放區域偏離及治療效果下降。

1.3 術中配合

1.3.1 體位擺放：體外沖擊波治療成功與否的最重要因素就是能否精確定位病變的股骨頭壞死區域，以對該區域精準地釋放沖擊波來達到治療目的。而良好的術區暴露以及股骨頭壞死區域的定位便取決于操作時患者體位的擺放。在麻醉效果滿意后，巡回護士協助醫師一起擺放體位，患者采用平臥位，固定架固定上半身防止患者墜床，在患側臀部下方放置軟墊墊高臀部，同時極度外旋患側下肢，使股骨縱軸相對于身體外旋，以使股骨頭更貼近身體表面。選用牽引固定法使患側下肢外旋，將下肢外旋至足于地面平行后，在足的前側安裝足套，并于足套上安裝3 kg的牽引重量以持續維持下肢外旋。下肢體位的擺放需要注意以下幾點：首先是術前觀察患肢膝關節及踝關節的活動范圍，對于老年合并膝關節骨關節炎的患者，其膝關節常存在肥大及屈曲攣縮畸形，外旋下肢時牽引重量過大可能造成術中骨折及關節韌帶損傷，必須加以警惕，必要時可減少牽引重量，或改為人工牽引。另外需注意患側足部的末梢血運，防止足套壓迫過緊以影響皮膚或者足部的血運，必要時仍可減少牽引重量及改為人工牽引。外旋髖關節的另一個目的是使股骨頭在冠狀面上遠離股動脈及股神經。盡管并沒有明確的報道沖擊波直接作用于動脈及神經可造成神經、血管損傷以致于導致遠期的肢體麻木以及血栓形成，但是操作中仍需要盡量避免沖擊波對重要神經、血管的釋放。

1.3.2 術區定位：應用C型臂來完成，此類手術安排在鉛防護術間進行，為患者做好防護，甲狀腺使用鉛圍脖，會陰部使用防護圍裙進行防護，手術室護士協助醫師進行股骨頭的體表投影，C型臂垂直于患者冠狀面，透視腹股溝區域，并以記號筆于已經備皮完成的腹股溝區域描畫股骨頭的體表投影輪廓，通常標記股骨頭、股骨頸及大小粗隆的輪廓，以便于手術醫師根據術前核磁共振攝片精確地標記出股骨頭壞死區域。除了標記股骨頭區域的骨性結構之外，通過觸診標記股動脈的走行，以確保股動脈位于術區之外，必要時適當調整體位擺放以避免對股動脈的直接沖擊波釋放。

1.3.3 保護患者免受噪音的干擾：體外沖擊波治療儀在使用過程中會產生無法避免的聲響，為了減少對患者的影響，在體位擺放后，巡回護士為患者帶上定制的耳機，保護患者免受噪音的干擾影響。

1.3.4 手術配合：醫師調節體外沖擊波治療儀探頭位置，應用體外沖擊波治療儀對壞死區域釋放沖擊波，手術過程中護士應協助手術醫師密切觀察患者生命體征變化，觸摸足背動脈的搏動，觀察患側肢體末梢血運情況，避免沖擊波操作對下肢血運的不良影響。沖擊波治療結束后，協助醫師立即解除患肢的牽引裝置，恢復患肢的體位，并再次確認末梢血運，同時觀察患肢有無骨折等反常活動以及術區皮膚狀態，確認患者狀態無誤后與麻醉醫師共同護送患者返回病房，和病房護士做好交接工作，向病房護士及患者家屬強調，體外沖擊波治療股骨頭壞死術后，患肢需保持不負重狀態至少6周，以保護新生血管。

2 結 果

所有患者均經過20個月的隨訪，均未出現深靜脈血栓，無明顯的皮膚血腫、感染等并發癥，未見明顯的肢體腫脹及下肢神經損傷癥狀。全部患者可下地獨立行走，疼痛癥狀較術前明顯緩解。

3 討 論

近年來，體外沖擊波技術成為治療股骨頭無菌性壞死的熱門研究方向，且療效優良[1]， 針對早、中期股骨頭無菌性壞死，傳統的髓芯減壓手術方法盡管具有一定療效，但是并發癥眾多，包括創傷、感染及遺留疼痛。而體外沖擊波技術則完全避免了上述并發癥的發生[2]。體外沖擊波治療股骨頭壞死和髖關節置換術治療股骨頭壞死二者比較，髖關節置換術后主要并發癥有：脫位、疼痛、感染、下肢深靜脈血栓形成[3]，下肢深靜脈血栓形成是THR后較常見的并發癥之一，據有關國外文獻報道，骨科大手術后在無任何預防措施的情況下，人工髖關節，膝關節置換術后的DVT的發生率為50%～70%，一旦發生DVT，可嚴重影響肢體功能的恢復，甚至引起肺栓塞死亡[4]。而體外沖擊波治療的過程中，鮮有嚴重的并發癥報道，一項股骨頭壞死的體外沖擊波治療研究中，有48%的患者出現術區少量的瘀斑和輕度的水腫，并且在數日內完全消失，如無大面積瘀斑及皮膚破潰則無需特殊處置。相比于傳統的手術治療，體外沖擊波療法具有巨大的先天優勢，即無創性及易行性。其無創性使患者遠離手術治療的感染、創傷、疼痛等常見并發癥，簡便的操作使避免了患者進行大量術前檢驗、檢查及抗生素的應用，且價格相對于傳統手術方法低廉，有效減輕了股骨頭壞死患者的經濟負擔。體外沖擊波治療可以緩解股骨頭壞死患者疼痛癥狀，并逆轉其病理變化的機制尚未闡明，可能的機制為通過生長因子的調節以提高患區的疼痛閾值以及局部的微骨折以促進骨的再生與新生血管的長入。在1例體外沖擊波治療為期9年的患者隨訪研究中，體外沖擊波治療組的優良率達到76%，而手術干預組的優良率只有21%，體外沖擊波治療相對于手術治療具有顯著的優勢。在另一個關于股骨頭壞死的短期隨訪中，71%的患者經過體外沖擊波治療2年后，患髖疼痛獲得了明顯的緩解。而作為對照的手術干預組則只有29%的疼痛緩解率。

體外沖擊波技術通過調節局部細胞的生長因子分泌以誘導新血管生成、組織細胞再生以及發揮強大的抗炎鎮痛作用[5]。體外沖擊波技術對早、中期股骨頭無菌性壞死具有良好的療效[6]。體外沖擊波治療股骨頭壞死目前于我國大陸地區尚處于起步狀態，具體治療效果尚需要大量的臨床隨訪支持。

目前，具體操作中手術室護士的配合與治療時體位的擺放在治療中有至關重要的作用，具體操作技巧與經驗尚需在臨床操作中學習與積累，以便于保證患者的手術安全以及提升手術操作質量，以提高手術的治療效果。