醫用手套臨床應用存在的問題與對策

孫 巖(SUN Yan),高 斌(GAO Bin)

(1 天津市北辰醫院, 天津 300400; 2 天津市第四中心醫院, 天津 300140)

醫用手套的使用是手衛生和職業防護的一部分，正確的使用對提高手衛生依從性和減少醫務人員職業傷害有促進作用。2009年世界衛生組織(WHO)發布的《世界衛生組織醫療機構手衛生指南》[1]中對手套的使用規定為：(1)戴手套不能代替手衛生(洗手、手消毒)；(2)當可能接觸血液或其他有潛在傳染性的物質、黏膜和非完整皮膚時，應戴手套；(3)護理患者后要摘手套，護理一例以上患者時不要戴同一副手套；(4)從同一患者身體的污染部位移到其他部位前要更換或摘除手套，接觸污染部位后接觸周圍環境要更換或摘除手套；(5)避免重復使用手套，如果重復使用，應執行合適的再生方法確保手套的完整性和清除微生物。手套常見的材質有天然乳膠、丁腈(合成橡膠)、聚乙烯(PE)、聚氯乙烯(PVC)；表面型式分為麻面、光面、有粉表面、無粉表面；根據功能分為滅菌手套和非滅菌手套(清潔手套)。因此，本文就手套應用中存在的問題以及如何正確選擇和使用手套作以綜述。

1 醫務人員手套應用中存在的問題

1.1 不明確是否需要使用手套 工作中發現部分醫務人員為非隔離患者翻身拍背、更換床單位用品時戴手套，而進行外周靜脈留置針穿刺和采血操作時不戴手套。Garus-Pakowska等[2]對三所醫院的188名醫護人員進行3 498次手套使用時機觀察，其執行率為50%。Fuller等[3]對15所醫院的56個病區進行調查，發現未按照WHO手套使用指征應用手套，手套在低風險接觸(接觸患者、接觸患者周圍環境等無使用指征)使用率為16.7%(551/3 292)，高風險接觸(無菌操作、接觸患者體液等有使用指征)使用率為78.9%(528/669)。張千娥等[4]也發現部分醫務人員接觸污染物時不戴手套。

1.2 認為使用手套可以不執行手衛生 Scheithauer等[5]在優化急診工作流程后，盡管手衛生依從性升高但戴手套代替洗手的現象仍然存在。Fuller等[3]發現使用手套時手衛生依從性降低，使用手套時手衛生依從率為41.4%，不使用手套時為50.0%，將病區類型、工作人員角色、接觸風險水平、接觸患者前后因素共同納入分析后，使用手套與低手衛生依從率顯著相關(OR=0.65，95%CI：0.54～0.79)。多個調查[4, 6-10]發現我國醫務人員脫手套后手衛生依從率較低。部分醫務人員通過更換手套代替手衛生，將戴手套看作是代替洗手的方法[9, 11]。

1.3 不更換手套 主要表現在不同患者間不更換手套，同一患者從污染部位到清潔部位不更換或摘除手套，以及接觸患者的污染部位后戴手套接觸患者周圍環境。Garus-Pakowska等[2]觀察到護士戴一副手套連續接觸多例患者，匡季秋等[11]發現醫務人員戴同一副手套檢查多例患者，張小芳等[9]的調查也發現醫護人員在不同患者間未更換手套，同一患者從污染部位到清潔部位的操作不更換手套。Chau等[12]對三所醫院的206名醫務人員和輔助工作人員進行了調查，觀察了304個使用手套時機，手套使用主要的缺陷是同一患者從污染部位到清潔部位操作不更換手套，例如輔助工作人員用同一副手套先給患者進行會陰護理再給患者穿上清潔衣服。一些醫務工作者在手套被污染后接觸清潔物品前不脫掉手套。廣東省某醫院重癥監護病房(ICU)發生的耐亞胺培南鮑曼不動桿菌(IRAB)醫院感染暴發中，研究者觀察到一些醫生和護士整個工作時間均戴手套，操作后戴手套接觸環境中清潔物品，如：呼吸機操作面板、計算機鍵盤、隔簾、治療車等，結果從醫務人員的手或手套上培養出IRAB，并且微生物學實驗證明手或手套上的菌株與ICU環境中菌株及暴發菌株具有同源性，研究者認為ICU環境被手套污染成為潛在菌庫，在對戴手套接觸清潔設備的醫務人員進行處罰后，ICU環境中IRAB的檢出率下降[13]。說明醫務人員戴手套不能只注重個人防護，不更換或摘除手套會導致致病微生物通過手套在患者、環境間傳播。

1.4 未意識到手術中與手套有關的潛在感染因素 觀察發現，在膝、髖關節置換術時手術醫生注重佩戴雙層手套；部分醫生手術時看到手套破損才更換手套；部分醫生在感染手術處理感染部位后更換手套。事實上，手套的滲漏可分類為材質本身缺陷造成的滲透和外界機械作用導致的穿孔，手套使用過程中的滲透和小穿孔很難被察覺。手套的滲透性是指微小物質以分子形式穿過防護手套材質，是分子水平的移動。穿孔則是外力造成手套小的破損。當機械作用或化學作用施加于手套，材質本身的脆弱性會顯現出來，促使滲透和穿孔的發生，手套屏障作用破壞，微生物通過手套孔隙傳播。訪談中，醫生們普遍反映沒有意識到手術中手套有不可見穿孔、滲漏、污染，手套會與手術部位感染有關，不完全了解使用雙層手套和更換手套時機。查閱文獻，鮮見關于手術人員手套使用方式的調查報告，對手術中合理使用手套避免感染風險顯然關注不夠。醫務人員應知曉手套會有不可見滲漏，戴手套不能完全屏蔽病原微生物，不能充分防止醫院感染，戴手套不能代替洗手或手消毒，戴手套只是上述措施的補充。

2 正確選擇和使用手套

2.1 WHO發布的手套使用指征[1]戴手套指征：(1)無菌操作前；(2)不管是否處于無菌條件預計要接觸血液和其他體液前，接觸黏膜和非完整的皮膚前；(3)接觸采取接觸隔離措施的患者及其接觸的環境時。摘除手套指征：(1)手套破損或懷疑手套不完整時；(2)當接觸血液、其他體液、黏膜和非完整的皮膚后；(3)接觸患者及其周圍環境后，接觸某一患者身體污染的部位后；(4)當出現手衛生指征時(注：體液包括血液、尿液、糞便、嘔吐物、惡露、唾液、眼淚、精液、乳汁、黏液性分泌物、胎兒皮脂、淋巴液、胸腔積液、腦脊液、腹腔積液、關節液、膿液和組織、器官、骨髓、胎盤等有機樣本)。特別需要重視的是，許多醫務人員在外周靜脈留置針穿刺和真空試管采血時不戴手套。我國高等院校護理專業教材中要求靜脈留置針輸液需戴手套[14]，《靜脈治療護理技術操作規范》[15]也有此要求。真空試管采血是利用負壓原理自動將血液吸入試管的采血技術，但有時存在采血完畢拔針時穿刺針頭滴血和多管采血后采血針保護套出現裂隙血液溢出現象，導致采血者手被污染。WHO公布的安全注射及相關操作工具手冊[16]中也突出說明安全注射中手套使用要求，常規的皮內、皮下和肌內注射時如果醫務人員和患者的皮膚均完好可不使用手套；當進行靜脈穿刺或靜脈注射時因為在穿刺部位有潛在血液暴露風險，需使用手套。因此，建議醫務人員在進行此兩項操作時戴手套。WHO根據標準預防和接觸隔離措施的要求將手套使用指征、手套類型與臨床實踐相結合，列舉了手套使用臨床實例金字塔圖片供醫務人員參考[1]。

2.2 選擇合適的手套類型 PE、PVC手套容易破損滲漏，因此不建議用于診療護理。乳膠或丁腈手套比較適合于對手工靈活性要求較高和(或)不僅限于簡單接觸患者的臨床操作，當需要雙手長時間靈活操作或預計可能接觸血液、體液時推薦使用[17]。天然乳膠導致的乳膠過敏癥會影響8%～12%的天然乳膠手套常規使用者[16]，Epling等[18]發現低蛋白無粉乳膠手套可減少醫務人員乳膠過敏，但仍有相關皮炎報告。當醫務人員或患者對乳膠過敏時，建議使用合成橡膠手套如丁腈手套。麻面與光面相比有較好的抓力，取握物品不易滑脫。為了便于穿戴手套，在加工過程中會進行表面處理，加入粉劑的為有粉手套，如果手術時使用有粉手套應在手術前采用無菌措施去除其表面粉末。滅菌手套用于進行手術等無菌操作、直接接觸黏膜和破損皮膚時，使患者不被微生物污染。非滅菌手套(清潔手套)用于醫務人員預計可能接觸到患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物和污染物品時，保護醫務人員。市場普遍銷售的手套產品有一次性使用醫用橡膠檢查手套和一次性使用滅菌橡膠外科手套，“橡膠”包括天然乳膠和合成橡膠(多為丁腈材質)，“檢查手套”包括滅菌和非滅菌(清潔手套)兩種。WHO金字塔圖片中，“無菌手套”是指一次性使用滅菌橡膠外科手套；“檢查手套”為使用中直接接觸患者時選用一次性使用醫用橡膠檢查手套(滅菌型)，非直接接觸患者時選用非滅菌型手套(清潔手套)。天然乳膠手套會產生不良反應，合成橡膠也有可能，導致反應的因素有：(1)長期、高頻次佩戴手套；(2)皮膚與黏膜直接與過敏原接觸，特別在皮膚與黏膜有損傷的情況下接觸過敏原或吸入微粒；(3)常年使用手套，手套緊密貼合皮膚[19]。使用前需評估必要性，避開不利因素。

2.3 阻斷手術中與手套有關的感染危險因素

2.3.1 手套穿孔 Misteli等[20]跟蹤血管外科、胸腹外科、創傷外科的開放手術，涉及三種切口類型(清潔、清潔-污染、污染)，手術切口感染發病率4.5%(188/4 147)；677例有手套穿孔的手術中切口感染51例，感染發病率7.5%，3 470例無手套穿孔手術中切口感染137例，感染發病率4.0%；單因素回歸分析顯示，手套穿孔與手術部位感染相關(OR值為2.0，95%CI為1.4～2.8)；多因素回歸分析顯示，未預防性使用抗菌藥物時手套穿孔與手術部位感染呈強關聯(OR值為4.2，95%CI為1.7～10.8)，使用抗菌藥物時手套穿孔與手術部位感染呈弱關聯(OR值為1.3，95%CI為0.9～1.9)。Hübner等[21]通過對胃腸道等部位的污染、感染手術的術者手套和手術部位進行檢測，194只手套被檢測，10.2%(10/98)的外層手套發生穿孔，穿孔外層手套的內層手套50%(5/10)微生物培養陽性，微生物種類和耐藥譜與手術部位微生物培養結果相同，1.04%(1/96)的內層手套發生穿孔，穿孔的內層手套培養菌株為皮膚常居菌，檢測到的細菌有腸球菌屬、大腸埃希菌、藤黃微球菌等。實驗證明真實手術條件下，微生物通過不被注意的手套穿孔發生傳播，手套穿孔會破壞無菌屏障，是導致手術部位感染的危險因素。Partecke等[22]對手術手套穿孔的研究中，手術者、一助手、器械護士手套佩戴時間超過90 min時，手套穿孔率顯著增加，建議在手術90 min 后更換手套，由于物理應力不同，二、三助手可在手術150 min后更換手套。香港多位學者[23]的前瞻性研究選擇剖宮產、結腸切除、子宮肌瘤切除、腎切除等護士接觸患者血液體液機會較大的開腹手術的器械護士使用的手套進行檢測，單層組穿孔率8.9%(10/112)，雙層組外層穿孔率11.3%(12/106)，無內層手套穿孔，手套平均穿孔發生時間為手術開始后69.8 min，95.5%的穿孔未被醫務人員觀察到。de Oliveira等[24]對胃腸外科、心血管外科、小兒外科的116名手術人員手套調查中，39只在術中發現穿孔，12.0%(131/1 090)的手套在術后檢測到穿孔，高穿孔率發生在手術時間≥150 min、雙層手套的外層手套、開放手術，建議手術時間≥150 min時更換手套。這些研究通過對手套穿孔發生率和發生時段的監測均建議手術人員使用雙層手套(穿孔指示系統)和術中更換手套以防止穿孔可能導致的危害(穿孔指示系統指戴雙色雙層手套，多數外層為白色手套，內層為藍色手套，當外層手套受損，液體滲到2層手套之間，內層手套顏色變深，使工作人員便于及時發現破損)。此外，手術前的外科手準備能減少但不能根除常居菌，當手套不完整不能排除微生物傳播到手術切口，而血源性病原體也會傳播給外科手術相關人員。我國的《血源性病原體職業接觸防護導則》[25]指出外科手術時間延長時，即使沒有懷疑或確認手套被刺穿，手術人員及其助理也應定時更換手套，使用雙層手套可將內層手套被刺穿的可能性降低近60%～70%，同時雙層手套的分流作用還可以減少血液滲透量?！妒中g室護理實踐指南》[26]中要求實施感染、骨科等手術時手術人員應戴雙層手套(穿孔指示系統)。醫務人員要熟知和運用這些要求。手套的更換時間與手術種類、人員術中角色、手套質量等多種因素有關，還需要大量驗證，可根據現有研究和手術實際執行。Tanner等[27]的薈萃分析顯示，戴兩副標準手套者穿孔發現率為2l%，使用穿孔指示系統時穿孔發現率為77%。有報道[28-29]抗微生物手套能抑制手部細菌繁殖，如果術中手套發生穿孔，有預防手術部位污染的作用，可選用。

2.3.2 骨科植入物手術不同階段的手套污染 Beldame等[30]調查全髖關節置換術中外科手套穿孔與污染情況，將28臺手術的769只手套進行微生物培養，26只手套培養陽性，術中手套污染見于手術團隊的所有人員和不同手術階段(鋪單、切開和骨準備、假體植入、復位)，38%污染在復位階段，而其他三個階段占15%～26%，29株細菌被分離出，其中62%是凝固酶陰性葡萄球菌，建議在鋪手術單后、切開和骨準備后、假體植入后、關節復位后、使用可能導致手套穿孔的器械后立即更換外層手套。Ward等[31]將102名參加手術的人員隨機分成兩組，在清潔矯形外科(全關節成形術、脊柱手術、閉合骨折內固定術等)手術1 h后更換或不更換外層手套，15 min后取標本培養，結果手套污染率不更換組高于更換組。選擇1 h是因為此時間接近大部分手術植入物植入階段，建議在植入物植入前或臨床操作中相關時間點更換外層手套。Makki等[32]研究全膝、髖關節置換術鋪手術單過程中手套細菌污染情況， 46臺手術的125雙手套被采樣，其中46雙來自主刀醫生，79雙來自助手，按手套佩戴方式分為三組：雙層組1鋪單后的外層手套和新更換外層手套；三層組鋪單后的外層手套和移除外層手套后的第二層手套；雙層組2(移除外層后只戴一層)鋪單后的外層手套進行微生物培養，培養陽性見于三組脫下的外層手套，污染率為15.2%(19/125)，以凝固酶陰性葡萄球菌為主，建議戴雙層手套，鋪手術單后更換外層手套，特別是低年資醫生。骨科手術特別是涉及四肢的手術，鋪單和手術過程復雜，時間長，污染機會多，術中銳器、碎骨片和用力使用手術器械均會導致手套穿孔破損，植入物手術較低量的細菌污染會導致術后感染且后果嚴重。綜合各研究成果建議，如果術中允許，手術人員可根據手術類型，相關人員在鋪手術單后、切開和骨準備后/植入物植入前、假體植入后、關節復位后、懷疑手套被污染、使用可能導致手套穿孔的器械后，及時更換外層手套。

2.4 部分崗位醫務人員手套的使用 Hübner等[33]研究ICU中檢查手套穿孔率為10.3%(308/3 000)，部分手套穿孔不止1處，僅5.2%的穿孔被醫務人員發現，換藥和給患者沐浴兩項操作是手套穿孔的高危因素，建議在ICU中使用檢查手套達15 min時更換。顧曉東等[34]對檢驗人員戴1、3 h 的手套及脫手套后手部乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和乙型肝炎病毒(HBV)DNA污染率進行檢測，結果戴3 h的手套污染率高于戴1 h的手套，脫手套后手部污染率為2.48%。消毒供應中心清洗人員手長時間浸于水中，某些洗滌或消毒劑中化學物質會破壞手套材質加速手套損壞。雖現無手套更換驗證依據，但建議以上三類工作人員工作中時常更換手套。配制抗腫瘤藥物時應戴雙層手套，給藥時操作者也宜戴雙層手套[15]。消毒供應中心去污區工作人員如無專用手套應戴雙層手套。當醫務人員手部皮膚不完整(如濕疹、干裂)有可能接觸具有傳染性的血液、體液、分泌物等物質時應戴雙層手套。

3 小結

綜上所述，手套被不恰當使用不僅會造成醫療資源浪費更可能給醫務人員和患者造成潛在危害。我國目前有關醫務人員使用手套狀況的調查較少且局限，可見重視程度低，因而應推進相關培訓督導工作的開展，使醫務人員認識到醫用手套的益處和局限性，根據自身工作風險和可行性使用手套。最后，應遵循WHO發布的手衛生與醫用手套的使用準則：(1)使用手套無法替代清潔雙手的作用；(2)無論是否需要使用手套，任何適宜的時候必須執行手衛生操作；(3)當戴手套出現需要執行手衛生操作時，應脫掉手套，執行手衛生；(4)手套可能攜帶病原菌，每次操作后要丟棄用過的手套，然后清潔雙手；(5)根據標準預防和接觸隔離措施，只有出現指征時戴手套，否則，手套將成為導致病原菌傳播的主要危險因素。