口腔綜合治療臺(tái)水路污染控制研究進(jìn)展

韓 夢(mèng)(HAN Meng)，李秀娥(LI Xiu-e)，路 潛(LU Qian)

(1 北京大學(xué)口腔醫(yī)院護(hù)理部，北京 100081；2 北京大學(xué)護(hù)理學(xué)院內(nèi)外科護(hù)理學(xué)教研室，北京 100191)

口腔綜合治療臺(tái)水路(dental unit waterlines，DUWLs)是口腔綜合治療臺(tái)(dental chair units，DCUs)的重要組成部分，為口腔診療提供水源保障[1]。但研究發(fā)現(xiàn)其常存在嚴(yán)重污染[2-4]，污染原因主要包括防回吸裝置失效、供水水源污染、管道中生物膜定植等。DUWLs中的細(xì)菌可隨著水流進(jìn)入患者口腔內(nèi)，也可形成氣溶膠污染診室環(huán)境[5]，導(dǎo)致患者及醫(yī)護(hù)人員發(fā)生醫(yī)源性感染，是口腔診療過(guò)程中的感染控制重點(diǎn)之一。對(duì)此，目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)干預(yù)控制措施較多，主要分為物理措施和化學(xué)措施，本文對(duì)其進(jìn)行綜述，旨在為今后開(kāi)展相關(guān)感染控制工作提供借鑒。

1 物理措施

1.1 沖洗水路 沖洗水路被認(rèn)為是減少輸出水微生物含量的簡(jiǎn)單而有效的措施。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心及澳大利亞牙醫(yī)協(xié)會(huì)在牙科診所感染控制指南中推薦[6-7]：口腔醫(yī)生每天接診第一名患者前應(yīng)沖洗管路至少2 min，患者與患者之間至少?zèng)_洗20～30 s，以去除因回吸進(jìn)入水路的細(xì)菌。Watanabe等[8]將三用槍沖洗4 min、高速手機(jī)沖洗2 min后進(jìn)行微生物檢測(cè)，兩者沖洗后的水樣均符合美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心制定的標(biāo)準(zhǔn)。牙科器械內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，沖洗時(shí)間與效果的關(guān)系類(lèi)似統(tǒng)計(jì)學(xué)上的指數(shù)曲線或冪曲線[9]，因此，一味地延長(zhǎng)沖洗時(shí)間不能進(jìn)一步降低水路中的細(xì)菌含量，反而造成資源的浪費(fèi)。金愛(ài)瓊等[9]發(fā)現(xiàn)沖洗時(shí)間超過(guò)3 min，細(xì)菌含量不再隨沖洗時(shí)間的延長(zhǎng)而下降。由于每臺(tái)DCUs的水壓及水流速度不同，相同沖洗時(shí)間的沖洗效果也不盡相同，單以沖洗時(shí)間長(zhǎng)短作為標(biāo)準(zhǔn)略顯片面，應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況具體分析。

1.2 排空水路 每天下班前排空儲(chǔ)水罐和管路中的水，使其處于干燥狀態(tài)，理論上可減少生物膜的再生成。宋舸等[10]研究結(jié)果表明，保持水路處于干燥環(huán)境可在一段時(shí)間內(nèi)控制水路中的細(xì)菌含量。但Fiehn等[11]研究發(fā)現(xiàn)其并不能顯著減少水路中的細(xì)菌含量，可能是管道中高度水合的生物膜矩陣可以耐受長(zhǎng)期的干燥并保護(hù)其中的微生物[12]。因此，干燥水路只能減緩生物膜的形成。

1.3 安裝過(guò)濾裝置 在DUWLs牙科器械連接處或供水端安裝過(guò)濾裝置，在一定時(shí)間內(nèi)可有效降低水路中微生物的含量，且操作方便，成本較低。徐燕等[13]為DCUs更換過(guò)濾器后，手機(jī)水、三用槍水以及漱口水的細(xì)菌總數(shù)顯著降低。研究[14-15]發(fā)現(xiàn)，使用過(guò)濾裝置后2個(gè)月內(nèi)可大幅減少水路中細(xì)菌含量，但隨使用時(shí)間的延長(zhǎng)，除菌效果會(huì)逐漸下降，且安裝距離牙科器械越遠(yuǎn)，起到的效果越有限。盡管過(guò)濾裝置可阻隔浮游微生物，但易出現(xiàn)堵塞，且不能清除內(nèi)毒素和已形成的生物膜。另外，過(guò)濾裝置本身亦是生物膜的理想棲息地，即使定期更換，也不能阻隔其對(duì)DUWLs的污染[16]。

1.4 防回吸裝置 連在DCUs上的口腔器械(如超聲潔治器，牙科手機(jī)等)回吸引起的牙科用水污染一直是牙科治療中的隱患。研究[17]表明，防回吸裝置可有效防止口腔內(nèi)細(xì)菌回吸，污染牙科用水。但采用防回吸裝置，只能減少回吸的污染率，不能完全杜絕回吸污染，且若不定期檢測(cè)，反而會(huì)增加微生物污染的可能性[18]。由于防回吸裝置失敗率高，對(duì)水路中已形成的生物膜無(wú)效，臨床上推廣使用的同時(shí)也需定期監(jiān)測(cè)使用效果，有條件時(shí)應(yīng)配合其他方法。

1.5 使用無(wú)菌水、蒸餾水或去離子水 使用無(wú)菌水、蒸餾水或去離子水作為牙椅供水，主要適用于帶有獨(dú)立儲(chǔ)水罐的牙科綜合治療臺(tái)，理論上可以提供較好的水質(zhì)，但實(shí)施過(guò)程中極易受到污染，導(dǎo)致生物膜的形成[16, 19]。若缺乏定期監(jiān)測(cè)和維護(hù)，出水質(zhì)量則難以保證。

2 化學(xué)措施

物理措施雖能在一定程度上改善水質(zhì)，但管路中的生物膜一旦形成，單純依靠物理措施則很難將其清除。使用化學(xué)消毒劑定期或持續(xù)對(duì)水路進(jìn)行消毒是有效控制生物膜，改善水質(zhì)的方法。常見(jiàn)的化學(xué)消毒劑主要包括次氯酸鈉、過(guò)氧化氫、過(guò)氧化氫銀離子、洗必泰和過(guò)氧乙酸等，此外，酸性氧化電位水、草本植物及復(fù)合型化學(xué)消毒劑對(duì)DUWLs輸出水也有一定的消毒效果。

2.1 含氯消毒劑 含氯消毒劑是人類(lèi)最早使用的化學(xué)消毒劑之一，被廣泛用于飲用水、環(huán)境、醫(yī)療衛(wèi)生等領(lǐng)域的消毒。含氯消毒劑主要包括次氯酸鈉、二氧化氯、三氯異氰尿酸等。含氯消毒劑對(duì)嗜肺軍團(tuán)菌、大腸埃希菌及銅綠假單胞菌具有較強(qiáng)的殺滅功能。研究人員[13, 20-22]分別采用含有效氯10～1 000 mg/L不同濃度的消毒劑對(duì)DUWLs進(jìn)行消毒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)均能降低水路中細(xì)菌含量，并在一定程度上破壞生物膜；且隨著濃度的升高，消毒效果也愈加穩(wěn)定；使用含有效氯500 mg/L的消毒劑對(duì)水路作用30 min 后，沖凈管路并恢復(fù)原有供水系統(tǒng)，可保持其水樣在48 h內(nèi)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。但是高濃度的含氯消毒劑會(huì)腐蝕牙椅的內(nèi)部構(gòu)造，有效氯含量越高，腐蝕性越強(qiáng)。殘留在水中的消毒劑還會(huì)和牙齒接觸，影響樹(shù)脂材料的黏合作用[23]，也可能通過(guò)水霧擴(kuò)散至空氣中，給患者和醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)化學(xué)劑暴露的風(fēng)險(xiǎn)。因此，使用含氯消毒劑進(jìn)行消毒時(shí)應(yīng)考慮適宜的濃度和消毒后處理方式。

2.2 過(guò)氧化氫 過(guò)氧化氫又名雙氧水，是一種強(qiáng)氧化劑，腐蝕性低、毒性小，常用于空氣和物體表面消毒，同時(shí)也應(yīng)用于DUWLs的消毒。過(guò)氧化氫消毒劑包括過(guò)氧化氫和堿性過(guò)氧化氫，對(duì)細(xì)菌、真菌、病毒和孢子都有較強(qiáng)的殺滅作用[24]。許瑩等[25]用30 g/L過(guò)氧化氫對(duì)DUWLs進(jìn)行消毒，發(fā)現(xiàn)消毒后DUWLs細(xì)菌數(shù)量大幅下降，達(dá)到美國(guó)CDC制定的標(biāo)準(zhǔn)。陳文森等[1]用20 g/L的過(guò)氧化氫對(duì)水路進(jìn)行消毒，消毒后管路中細(xì)菌總數(shù)顯著降低，但其消毒效果僅能維持24 h。研究[26]表明，堿性過(guò)氧化氫易造成管壁堵塞，可能與有機(jī)物質(zhì)在管壁內(nèi)逐漸沉積有關(guān)。過(guò)氧化氫消毒效果好，降解產(chǎn)物較含氯消毒劑更環(huán)保且對(duì)牙科管路損耗較小，但穩(wěn)定性差、易分解、維持時(shí)間短。若想保持長(zhǎng)久的抑菌效果，需加大使用頻率，而長(zhǎng)期應(yīng)用則可能對(duì)牙科管路造成腐蝕，影響消毒效果[27]。

2.3 過(guò)氧化氫銀離子 過(guò)氧化氫銀離子消毒劑是過(guò)氧化氫與銀離子組成的液體制劑，其中銀離子具有穩(wěn)定劑和催化劑的雙重作用。過(guò)氧化氫銀離子消毒劑消毒效果顯著，穩(wěn)定性好，無(wú)毒性殘留物，是一種值得推廣的新型消毒劑。許瑩等[25]比較了過(guò)氧化氫、次氯酸鈉和過(guò)氧化氫銀離子消毒劑的消毒效果，發(fā)現(xiàn)3種消毒劑均可有效降低出水細(xì)菌含量；由于銀離子有持久抑菌的特點(diǎn)，故過(guò)氧化氫銀離子在保持消毒效果方面更具有優(yōu)勢(shì)。對(duì)于經(jīng)常在DUWLs水路中檢測(cè)到的軍團(tuán)菌，短時(shí)間內(nèi)殺滅率達(dá)99.99%[28]。Barbot等[29]研究顯示，相比于過(guò)氧化氫，過(guò)氧化氫銀離子對(duì)真菌和原生生物的消毒作用更強(qiáng)。過(guò)氧化氫銀離子消毒劑的高效滅菌和長(zhǎng)效抑菌的特性非常適用于DUWLs這種生物膜易聚集、污染難清除的狹長(zhǎng)管路，是否可將其作為水路消毒的首選消毒劑仍是今后研究的重點(diǎn)。

2.4 酸性氧化電位水 酸性氧化電位水(electrolyzed oxidizing water, EOW)，又名酸性電解水(acidic electrolyzed water, AEW)，是指將低濃度的氯化鈉溶液加入水中，并通過(guò)特殊的裝置進(jìn)行電解而制成的一種消毒劑，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用廣泛[30]。EOW的殺菌機(jī)制主要與其pH值、氧化還原電位、有效氯濃度以及活性氧等有關(guān)。根據(jù)pH值的高低，可分為微酸性電解水、弱酸性電解水和強(qiáng)酸性電解水。EOW使用方法與一般化學(xué)消毒劑不同，不可稀釋使用，消毒前應(yīng)充分排空管路中的水分。EOW具有強(qiáng)大的殺菌能力，可在短時(shí)間內(nèi)殺滅各種細(xì)菌繁殖體[31]。Komachiya等[32]研究表明,微酸性電解水可有效減少DUWLs生物膜的形成。劉德豐等[33]用酸性氧化電位水沖洗DUWLs 2 min后測(cè)得牙科手機(jī)和三用槍出水可達(dá)到美國(guó)牙醫(yī)協(xié)會(huì)(ADA)制定的標(biāo)準(zhǔn)，但其效果只能維持6 h；覃迪生等[34]用酸性氧化電位水沖洗DUWLs 5 min后測(cè)得高速手機(jī)連接管水樣細(xì)菌培養(yǎng)菌落數(shù)為0。EOW使用后可還原成普通水，不殘留有毒物質(zhì)，對(duì)環(huán)境無(wú)污染，但為避免其對(duì)管路和牙齒的腐蝕，常規(guī)消毒DUWLs后，應(yīng)采用蒸餾水沖洗水路，當(dāng)水路中pH>6.5時(shí)，方可接診患者。EOW對(duì)DUWLs的消毒效果可靠，可大大減少細(xì)菌數(shù)量，但EOW性質(zhì)不穩(wěn)定，需避光密封保存，且每次使用前應(yīng)檢測(cè)其pH值和有效氯含量，以保證殺菌效果[31]。

2.5 草本植物 盡管化學(xué)消毒劑可以有效地減少DUWLs中的細(xì)菌含量，抑制生物膜的形成，但化學(xué)消毒劑在使用過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生一些弊端，如對(duì)金屬部件的腐蝕性、對(duì)人體組織的危害性等，在一定程度上影響其在臨床上的推廣使用。草本植物如五倍子、蘆薈汁等對(duì)儀器設(shè)備沒(méi)有腐蝕，對(duì)人體無(wú)害，對(duì)環(huán)境無(wú)污染，若選擇合適的濃度，可以有效地預(yù)防和控制DUWLs的污染。Pareek等[35]對(duì)比 1∶100、1∶10、1∶1 稀釋濃度下蘆薈汁、次氯酸鈉和過(guò)氧化氫的消毒效果，結(jié)果顯示隨著時(shí)間和濃度的升高，出水細(xì)菌含量出現(xiàn)大幅度減少,其中以蘆薈汁為消毒劑的出水細(xì)菌含量下降最明顯，加之其具有無(wú)腐蝕性等優(yōu)點(diǎn)，綜合比較而言蘆薈汁消毒效果最好。俞雪芬等[36]用濃度為62.5、100 mg/mL的五倍子水提取物對(duì)DUWLs的生物膜進(jìn)行連續(xù)4周的干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著干預(yù)時(shí)間的延長(zhǎng)，生物膜逐漸減少，兩組在干預(yù)后2周細(xì)菌菌落數(shù)均達(dá)到ADA制定標(biāo)準(zhǔn)，100 mg/mL組在第4周時(shí)生物膜已被完全清除，而62.5 mg/mL組還有生物膜。但研究者發(fā)現(xiàn),高濃度的五倍子溶液有一定的黏稠性，管路沖洗不徹底容易引起連接口堵塞。充分、有效的利用草本植物對(duì)管路進(jìn)行消毒，濃度的選擇依舊是重點(diǎn)。

2.6 其他 除了以上所述的消毒劑外，還有許多消毒劑被用于DUWLs污染的管理。Puttaiah等[37]研究顯示，在DUWLs中持續(xù)加入低濃度碘可以破壞管壁上生物膜，有效抑制生物膜的形成；Hikal等[38]用500 mg/h的臭氧沖洗水路5 min后達(dá)到很好的效果；Agahi等[39]用0.2%的洗必泰溶液消毒水路，4周后出水水樣細(xì)菌培養(yǎng)均符合美國(guó)ADA制定的標(biāo)準(zhǔn)，且其對(duì)銅綠假單胞菌、白假絲酵母菌有抑制作用。還有一些復(fù)合型的化學(xué)消毒劑，如以次氯酸鈉為主要成分的Apron和Bleach等消毒產(chǎn)品，以過(guò)氧化氫及過(guò)氧化氫銀離子為主要成分的Dentosept和Dioxiclear等產(chǎn)品，在國(guó)內(nèi)外已得到廣泛使用。比較不同種類(lèi)不同使用方法的復(fù)合型消毒劑消毒效果，均能大幅降低出水樣本中的細(xì)菌含量，并且有效清除管壁內(nèi)的生物膜，其中Dentosept具有最優(yōu)的持續(xù)穩(wěn)定殺菌作用，且持續(xù)應(yīng)用比間歇定期應(yīng)用殺菌效果更好，同時(shí)也提示我們，使用前應(yīng)考慮DCUs制造商的要求以及遵照說(shuō)明使用[40]。

3 小結(jié)

DUWLs污染嚴(yán)重，應(yīng)予以重視。物理干預(yù)措施雖簡(jiǎn)單易行，但是其作用效果局限，不能清除水路中已形成的生物膜，很容易失效或成為水路中二次污染的來(lái)源，因此，在臨床推廣使用過(guò)程中應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，有條件時(shí)應(yīng)配合其他措施共同使用。化學(xué)干預(yù)措施能有效地減少水路中的細(xì)菌含量，清除生物膜并抑制其再形成，相比物理干預(yù)措施，效果更明顯，但其對(duì)人體組織的安全性以及口腔材料粘結(jié)性缺乏長(zhǎng)期研究，且使用過(guò)程中易受到各種因素的干擾，影響消毒效果。目前，化學(xué)消毒劑對(duì)DCUs內(nèi)部部件造成的不良影響依舊是迫切待解決的問(wèn)題，因此，一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的適用于DUWLs的消毒方法仍是未來(lái)的研究熱點(diǎn)。但無(wú)論是哪種措施，單純依靠其來(lái)預(yù)防與控制DUWLs污染是不夠的，需從水源開(kāi)始，根據(jù)實(shí)際情況，采用物理和化學(xué)措施結(jié)合的綜合性干預(yù)措施對(duì)其進(jìn)行有效的管理，保障治療用水的安全。

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