116例特殊類型癲癇的臨床分析

胡仁平 唐章龍

宣城市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 宣城 242000

2015年中國(guó)抗癲癇協(xié)會(huì)(CAAE)新版癲癇臨床診療指南將癲癇定義為不是單一的疾病實(shí)體，而是一種有著不同病因基礎(chǔ)、臨床表現(xiàn)各異但以反復(fù)癲癇發(fā)作為共同特征的慢性腦部疾病狀態(tài)[1]。癲癇發(fā)作類型眾多，除全面性發(fā)作、部分性發(fā)作、癲癇性痙攣外，還可以表現(xiàn)各種反射性發(fā)作[2]。其發(fā)作的表現(xiàn)形式既可以是常見(jiàn)的全面性抽搐、局灶性抽搐，也可以是非抽搐性意識(shí)障礙、某些行為性發(fā)作，或某些主客觀性表現(xiàn)形式，如頭痛性、腹痛性、嘔吐性、閱讀性、下棋性、旋轉(zhuǎn)性、眨眼性及發(fā)笑性等特殊類型癲癇。而這些特殊類型癲癇往往首診表現(xiàn)怪異、無(wú)肢體抽搐、意識(shí)障礙不重、兒童高發(fā)、表述不清等，以致就診途徑有誤，治療方法不當(dāng)，容易誤診誤治，甚至喪失治療的最佳時(shí)機(jī)。本文就宣城市人民醫(yī)院多年來(lái)治療常見(jiàn)的幾種特殊類型癲癇，重點(diǎn)是Panayiopoulos綜合征(PS)，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1資料收集收集宣城市人民醫(yī)院1998—2017年收治的特殊類型癲癇116例，男64例，女52例；年齡2～65歲，其中15歲以下103例(81.75%)；以嘔吐形式發(fā)病被認(rèn)為Panayiopoulos綜合征(PS)41例，頭痛發(fā)作被認(rèn)為是其他類型癲癇40例，腹痛形式發(fā)病被認(rèn)為其他性癲癇9例，各種反射性癲癇[3](閱讀性、下棋性、電視性)9例，發(fā)笑性癲癇7例，眨眼形式發(fā)病被認(rèn)為是失神發(fā)作10例。

1．2類型

1．2．1 嘔吐形式

1．2．1．1 形式和歸類：主要表現(xiàn)為惡心、干嘔和嘔吐，又稱嘔吐三聯(lián)征，最常見(jiàn)的是一種兒童良性枕葉型發(fā)作，最早于1989年由PANAYIOPOULOS提出[4]，2001年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟稱為早發(fā)性兒童良性枕葉癲癇(Panayiopoulos型)[5]，2010年在新的國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟分類中已認(rèn)可為Panayiopoulos綜合征(PS)[6]。PS是一種特發(fā)性、良性、發(fā)生于兒童早期，與部位相關(guān)的癲癇綜合征[7]。主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭眼偏轉(zhuǎn)，目前國(guó)內(nèi)報(bào)道甚少。

1．2．1．2 參照標(biāo)準(zhǔn)[8]：按照2010年國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟提出的PS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病年齡≤14歲；②以夜間睡眠多發(fā)，表現(xiàn)為強(qiáng)直性頭眼偏轉(zhuǎn)、惡心、嘔吐三聯(lián)癥為主，可伴自主神經(jīng)發(fā)作的持續(xù)癥狀；③發(fā)作頻度不高，極少數(shù)患兒有超過(guò)10次的發(fā)作；④一般無(wú)視覺(jué)性征兆；⑤發(fā)病之前患兒智力發(fā)育較好，未出現(xiàn)任何器質(zhì)性病變；⑥預(yù)后良好。

1．2．1．3 排除標(biāo)準(zhǔn)[9-10]：年齡>16歲的晚發(fā)性枕葉癲癇、癥狀性癲癇、非癲癇發(fā)作的枕葉放電，以及伴枕葉放電的泛發(fā)型癲癇綜合征和先天性視覺(jué)缺損及其他疾病。

1．2．1．4 臨床表現(xiàn)[11]：患兒發(fā)作頻率少相對(duì)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)；以夜間和早上醒前發(fā)作為主；發(fā)作開(kāi)始有視物偏轉(zhuǎn)、斜視、閃光、眼震等眼部癥狀；主要表現(xiàn)惡心、干嘔和嘔吐[12]，頭痛[13]，面色改變，相繼出現(xiàn)意識(shí)障礙；部分伴肢體抽搐(44%)，多為一側(cè)肢體抽搐或繼發(fā)全面性發(fā)作；隨后出現(xiàn)行為異常；可伴自動(dòng)癥，表現(xiàn)為愣神、眨嘴及摸索動(dòng)作等；部分發(fā)作期可伴尖叫、瞳孔散大、出汗等；尿失禁；發(fā)作持續(xù)時(shí)間<5 min占22%，>30 min占48.8%，未見(jiàn)驚厥性持續(xù)狀態(tài)；1～6個(gè)月1次占26.8%，6～12個(gè)月1次占51.2%，可能的誘發(fā)占4.9%，熱性驚厥史占12.2%，三級(jí)親屬中有癲癇史占17.1%，熱性驚厥史占24.4%。

1．2．1．5 腦電圖：①發(fā)作間期：首次檢查背景活動(dòng)正常，伴異常腦電占88.2%，其中癇性放電占79.4%；枕區(qū)放電占55.9%，枕外區(qū)放電占23.5%，合并頂區(qū)棘尖波占11.8%，顳區(qū)棘尖波占5.8%，中央?yún)^(qū)棘波占5.8%，局部δ和σ波占11.8%。多灶性放電占55.9%，局灶放電占23.5%。異常放電多于閉目時(shí)出現(xiàn)，睜眼消失或減弱，波型高幅寬大，以棘—慢波為主，似克隆樣重復(fù)性多灶性尖慢綜合波，在后頭部不同部位多見(jiàn)，也可見(jiàn)不典型小尖波。②發(fā)作期：異常放電占85.7%，發(fā)作期重復(fù)檢查異常放電占84.6%；多為一側(cè)或雙側(cè)后部放電，其中監(jiān)測(cè)到臨床發(fā)作占17.1%。③睡眠及誘導(dǎo)睡眠期癇性放電占85.4%，清醒及半清醒狀態(tài)腦電異常占41.5%。

1．2．1．6 輔助檢查：頭顱CT和MRI檢查正常；實(shí)驗(yàn)室檢查：CRP檢查異常占40.0%；血常規(guī)WBC偏高占32.3%；少數(shù)TSH檢查升高(10.6%)。

1．2．1．7 治療和預(yù)后：治療并隨訪5 a以上，發(fā)作控制并停藥占75.6%，明顯減輕占24.4%。輕度學(xué)習(xí)困難和行為異常占17.0%。

1．2．2 頭痛發(fā)作

1．2．2．1 形式與歸類：頭痛多數(shù)以主觀癥狀描述，往往伴不同的情感和感受，同時(shí)由于年齡、文化、意志等不同，其主觀體驗(yàn)與客觀體征不一定一致。頭痛可以是不同類型癲癇的首發(fā)和病后的一種表現(xiàn)形式[14]，也可以是其他非癲癇性疾病的一種癥狀。作為一種獨(dú)立的癲癇類型或癲癇綜合征，目前的大眾指南及國(guó)際和國(guó)內(nèi)癲癇和癲癇綜合征分類尚無(wú)依據(jù)。本文40例分別歸類為植物性發(fā)作8例，結(jié)節(jié)性硬化7例，額葉癲癇5例，內(nèi)側(cè)顳葉癲癇5例，Sturge-Weber綜合征2例，其他各種類型癲癇13例。作為一種獨(dú)立的頭痛性癲癇這個(gè)名稱尚缺乏理論根據(jù)[15]。

1．2．2．2 臨床表現(xiàn)：頭痛形式多數(shù)為頭部發(fā)輕、脹痛或頭昏沉感覺(jué)。本文38例中發(fā)病年齡為3～14歲，多數(shù)表現(xiàn)為發(fā)作性似閃電樣或刀割樣劇烈頭痛，也有為脹痛或搏動(dòng)樣痛，或伴腹痛、惡心、面色蒼白、頭暈等自主神經(jīng)癥狀[16]。每次歷時(shí)幾分鐘到數(shù)十分鐘，少數(shù)可達(dá)數(shù)小時(shí)，頭痛部位不定，發(fā)作后可伴嗜睡或精神萎靡，亦有類似偏頭痛性樣改變。多在白天或情緒緊張時(shí)發(fā)作，部分發(fā)作恢復(fù)后仍有頭頂或枕區(qū)脹痛等。意識(shí)障礙可有可無(wú)，發(fā)作后睡眠數(shù)小時(shí)，醒后正常。

1．2．2．3 輔助檢查：腦電多數(shù)呈局部起始的放電，少數(shù)陣發(fā)性兩側(cè)同步高幅慢節(jié)律，以額、枕葉為甚慢波，尖、棘波及棘慢波，誘發(fā)活動(dòng)后其節(jié)律、波幅明顯。繼發(fā)性發(fā)作中多數(shù)頭顱CT、MRI伴相應(yīng)改變，如結(jié)節(jié)性硬化的色素脫失斑和面部皮脂腺瘤等皮膚損害；B超顯示的腎錯(cuò)構(gòu)瘤及肝血管瘤，頭顱CT檢查的皮質(zhì)下及室管膜周圍等處的“蠟滴樣”高密度影，本文2例配合采用TSC1與TSC2基因的檢測(cè)而診斷。內(nèi)側(cè)顳葉癲癇有海馬硬化及顳葉的MRI改變等。

1．2．2．4 治療：植物性(或稱自主神經(jīng))發(fā)作及良性額葉發(fā)作多數(shù)治療效果較好，內(nèi)側(cè)顳葉癲癇手術(shù)治療可獲得控制，而結(jié)節(jié)性硬化治療不佳，7例中2例使用過(guò)雷帕霉素，其中1例手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用雷帕霉素，仍難以控制。

1．2．3 腹痛性發(fā)作：形式與歸類：突然劇烈腹痛、面紅、心悸，有時(shí)伴軀體感覺(jué)障礙，持續(xù)約幾分鐘，嚴(yán)重時(shí)每天發(fā)作多次，發(fā)作后疲勞感。本文中腹痛形式首發(fā)的病例中多數(shù)為局灶亦或部分性發(fā)作，有明確診斷的5例為內(nèi)側(cè)顳癲癇[17-18]，2例同時(shí)伴嘔吐等，而考慮為Panayiopoulos綜合征；2例包括腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。因此，腹痛性癲癇作為一種癲癇或癲癇綜合征的分類難以成立。

1．2．4 發(fā)笑性發(fā)作

1．2．4．1 形式與歸類：發(fā)笑性癲癇是指以突發(fā)情感變化為特征，以發(fā)笑或癡笑為主要癥狀的一種特殊類型癲癇[19]。臨床中雖不多見(jiàn)[20]，最新發(fā)表的國(guó)際癲癇分類中局灶性發(fā)作中已增錄了癡笑發(fā)作(gelastic seizures)一項(xiàng)，亦稱發(fā)笑發(fā)作伴下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤[21]。

1．2．4．2 臨床表現(xiàn)：發(fā)笑是下丘腦癡笑性癲癇發(fā)作期的首發(fā)癥狀，發(fā)笑以毫無(wú)任何喜悅誘因的情況下突然反復(fù)發(fā)作性發(fā)笑不止[22]，意識(shí)朦朧狀態(tài)，持續(xù)約幾分鐘自行緩解。發(fā)笑為一種不自然的笑容，可以為面露“愉悅”的“嘿嘿”狀，亦可以為毫無(wú)聲息的憨笑貌，個(gè)別患者呈現(xiàn)為一種似笑非笑的哭笑容，可以在1個(gè)月內(nèi)發(fā)作十余次，可有模糊記憶或?qū)Πl(fā)作情景毫無(wú)印象。少數(shù)發(fā)作前有短暫的先兆，主要為頭暈、耳鳴。無(wú)明確誘因，少數(shù)在月經(jīng)期或經(jīng)期前后易發(fā)。亦有表現(xiàn)為單純的癡笑發(fā)作，在睡眠中亦有發(fā)作[23]。伴強(qiáng)直一陣攣發(fā)作者，可見(jiàn)全面的棘波放電、情緒激動(dòng)、面色改變、咀嚼、吞咽、搓手或哼哼嘰嘰叫等復(fù)雜部分性發(fā)作的癥狀[24]。排除精神疾病。

1．2．4．3 輔助檢查：表現(xiàn)為陣發(fā)性高幅慢波，部分棘波或棘慢波發(fā)放，本文3例進(jìn)行手術(shù)治療，切除物病理檢查為錯(cuò)構(gòu)瘤。MRI示，額、顳葉可見(jiàn)有不規(guī)則皮層軟化灶樣改變；2例下丘腦錯(cuò)構(gòu)瘤者可見(jiàn)腳間池等密度、等信號(hào)占位性改變，T1加權(quán)像無(wú)增強(qiáng)，T2加權(quán)像為高信號(hào)。5例結(jié)節(jié)性硬化者CT示腦室內(nèi)和腦室旁見(jiàn)多個(gè)鈣化灶。

1．2．4．4 治療：發(fā)笑性癲癇發(fā)作的控制率與病因及病灶部位相關(guān)，由錯(cuò)構(gòu)瘤所致者內(nèi)科治療效果不理想，手術(shù)切除可以獲得控制[25]。

2 討論

2．1嘔吐形式發(fā)作以嘔吐形式發(fā)作的癲癇及癲癇綜合征主要有Panayiopoulos綜合征(PS)。目前國(guó)際ILAE和國(guó)內(nèi)CAAE已認(rèn)可。PS已認(rèn)識(shí)多年，臨床上并不罕見(jiàn)，但由于其結(jié)構(gòu)功能復(fù)雜，發(fā)作形式怪異[26]，加之小孩不能敘說(shuō)清楚，故易被漏診或誤診。提示在遇到發(fā)作性嘔吐、頭痛等自主神經(jīng)癥狀的類型時(shí)，有特征性腦電圖改變，克隆樣多灶癇性波，睡眠時(shí)加強(qiáng)，影像學(xué)正常，預(yù)后良好等應(yīng)想到此病的可能；值得臨床重視的以嘔吐形式發(fā)作并非全是PS，同時(shí)應(yīng)排除其他類型的癲癇，輔助檢查及鑒別診斷尤為重要。

2．2頭痛形式發(fā)作頭痛作為唯一癥狀而診斷為癲癇極為罕見(jiàn)。在現(xiàn)代國(guó)際癲癇分類中無(wú)頭痛型癲癇的名稱[27]，但部分患者主訴的首發(fā)癥狀為頭痛。故以頭痛為主訴的兒童不應(yīng)輕易診斷為癲癇，臨床上且不可輕視病史而過(guò)分強(qiáng)調(diào)EEG異常；也不應(yīng)以抗癲癇藥治療有效而作為診斷癲癇的依據(jù)，因有些抗癲癇藥物對(duì)頭痛也有效。本文顯示，單純以頭痛為表現(xiàn)的癲癇診斷是不可靠的[28]。一項(xiàng)多中心、大樣本的癲癇患者調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，12%的患者同時(shí)存在有偏頭痛反復(fù)發(fā)作[29]，頭痛(不一定是偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn))可出現(xiàn)在癲癇發(fā)作前、中或后[30]，可見(jiàn)于任何形式的癲癇。偏頭痛是反復(fù)發(fā)作性的由于植物神經(jīng)功能失調(diào)所導(dǎo)致的腦血管舒縮功能障礙引起的疾病，由于出現(xiàn)舒縮功能障礙的腦血管所在部位的不同，偏頭痛癥狀多種多樣，有些發(fā)作時(shí)間短而有發(fā)作性植物神經(jīng)癥狀患者，易被誤診為癲癇，如基底動(dòng)脈型偏頭痛、精神錯(cuò)亂型偏頭痛、兒童良性發(fā)作性眩暈、周期性嘔吐綜合征。癲癇和偏頭痛均可有自限性，但癲癇持續(xù)時(shí)間短暫(發(fā)作時(shí)間中位數(shù)1～2 min)，而偏頭痛發(fā)作時(shí)間多在數(shù)小時(shí)至數(shù)天(發(fā)作時(shí)間中位數(shù)24 h)。偏頭痛及和癲癇最重要的鑒別是發(fā)作間期有無(wú)癇樣放電。偏頭痛在發(fā)作期和發(fā)作間期亦可有腦電圖異常，但兩者無(wú)相關(guān)性。由于二者發(fā)病機(jī)制的潛在相似性[31-32]，抗癲癇藥物可用于兩種疾病的治療。兩者治療目的都在于消除發(fā)作，減少能力喪失，改善生活質(zhì)量。癲癇與偏頭痛可以在同一患者身上，亦可相繼發(fā)生[33-35]；其發(fā)作頻率和發(fā)作嚴(yán)重程度均隨著疾病的發(fā)展而增加；且存在共病關(guān)系，即癲癇人群中偏頭痛發(fā)病率和偏頭痛人群中癲癇發(fā)病率均高于普通人群中患一種病癥的發(fā)病率[36]；可通過(guò)應(yīng)用某些抗癲癇藥物而預(yù)防發(fā)作[37-39]。

2．3腹痛形式發(fā)作以腹痛形式發(fā)作多見(jiàn)于植物神經(jīng)性癲癇，是癲癇的特殊發(fā)作類型，屬于部分發(fā)作的單純部分發(fā)作性癲癇[40-41]。多見(jiàn)于兒童，5～8歲發(fā)病率最高。其發(fā)病機(jī)制多數(shù)學(xué)者認(rèn)為屬于植物神經(jīng)性或間歇性發(fā)作，是皮層下植物神經(jīng)中樞丘腦下部發(fā)作性功能紊亂的一種表現(xiàn)[41]。臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，多為突發(fā)性腹痛、頭痛、肢痛、頭暈、惡心嘔吐等，反復(fù)出現(xiàn)，癥狀表現(xiàn)基本一致，間歇期正常[42-43]。腦電圖表現(xiàn)為陣發(fā)性尖波、棘波、尖慢綜合波、棘慢綜合波、陣發(fā)性中高波幅慢波。

2．4發(fā)笑性發(fā)作發(fā)笑性癲癇的臨床特點(diǎn)[44-48]：(1)發(fā)作時(shí)具有癲癇發(fā)作的特點(diǎn)，即突然發(fā)作、自動(dòng)終止和反復(fù)發(fā)生；(2)發(fā)作以癡笑為主，癡笑時(shí)不伴任何情感表現(xiàn)；(3)發(fā)作持續(xù)時(shí)間短，僅幾秒或數(shù)十秒而突然停止，發(fā)作時(shí)有部分神志喪失；(4)發(fā)作與病程相關(guān)，隨著病程延長(zhǎng)發(fā)作次數(shù)增多，可伴強(qiáng)直-陣攣和其他類型癲癇發(fā)作；(5)發(fā)作時(shí)或發(fā)作間期腦電圖有癇樣放電，但這種放電并無(wú)特異表現(xiàn)。

癲癇的發(fā)作形式多樣，以某些特殊形式發(fā)病，既可以是一種獨(dú)立的癲癇或癲癇綜合征，也可以是癲癇發(fā)作的一種表現(xiàn)形式，也可以與某些疾病共同存在。因此，臨床病史分析、影像學(xué)和腦電圖檢查及鑒別診斷尤為重要。