32例復雜顱內動脈瘤患者血流導向裝置植入治療的護理體會

張建紅 張紅梅 趙文利 李天曉

河南省人民醫院，河南 鄭州 450000

顱內動脈瘤是蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的主要原因之一，其致死率接近50% ，致殘率高達60%，是嚴重危害人類健康的疾病之一。血流動力學的改變被認為是顱內動脈瘤發生、發展和破裂的一個主要因素[1]，所以動脈瘤的最終治療目標是重建血管壁和糾正血流動力學紊亂。當前動脈瘤的治療方法主要有動脈瘤夾閉手術和彈簧圈介入栓塞手術兩種。血流導向裝置技術是最新的顱內專用支架—密網支架(如Silk支架、Pipeline支架)是一種高編織、低孔率的血流導向裝置，具有生物學和血流動力學效應，通過血流方向的改變促進動脈瘤內血流淤滯和血栓形成，促進支架內新生內膜組織增生，依靠瘤頸的內膜化起到修復載瘤動脈的作用。血流導向裝置適用于大型或巨大型動脈瘤、夾層動脈瘤及微小動脈瘤等復雜病例[2-4]。具有順應性好、安全性高、成功率高的特點[5-8]；有研究表明，血流導向裝置不增加患者中長期相關缺血并發癥[9-10]，鄭州大學人民醫院2016-02—2018-02收治并進行血流導向裝置植入治療32例復雜動脈瘤患者，現將護理經驗報告如下。

1 資料和方法

1．1一般資料河南省人民醫院2016-02—2018-02收治的32例患者為顱內復雜動脈瘤患者，男9例，女23例，年齡37～78(57±12)歲；其中前交通動脈瘤16 例，后交通動脈瘤12 例，大腦中動脈瘤4 例。全部患者均是未破裂動脈瘤，但術前多有頭痛、視物模糊等癥狀(86.4%)，經DSA檢查確認為顱內復雜型動脈瘤，32例患者通過血流導向裝置植入術順利完成動脈瘤隔絕術。4例出現圍手術期并發癥，均為出血性并發癥，其中1例因術后第3天大便時誘發遲發動脈瘤破裂死亡[11]，其余28例均無出血或缺血事件發生。

1．2方法32例患者采用喉罩(氣管插管)全身麻醉，常規右側股動脈入路。放置8F動脈鞘管，同軸引入6FNavien，ev3導引導管，同軸引入輸送導管Marksman，ev3，在微導絲引導下越過動脈瘤頸送達同側大腦中動脈M1段。需要輔助栓塞的患者則采用平行技術(parallel technique)通過導引導管將栓塞導管引入動脈瘤腔后根據技術需要，按照神經介入規范操作要求單獨置放血流導向裝置[12]，或者在置入彈簧圈部分填塞動脈瘤瘤腔后再置放血流導向裝置。通過造影或Dyna CT確認血流導向裝置位置及貼壁良好后，行DSA檢查觀察支架內血流及動脈瘤腔內血流，以Raymond分級做為評估標準[13]。撤出導管系統后行術側股動脈穿刺點縫合或壓迫止血，術畢。

2 護理配合

2．1心理護理由于血流導向裝置植入治療動脈瘤是新開展的一項新技術，患者和家屬不了解手術方法及術后效果，易產生恐懼焦慮心理，另手術費用較為昂貴，也容易給患者及家屬造成經濟負擔，有報道表明，手術帶來的心理及經濟壓力是導致術前動脈瘤破裂出血的重要原因之一[17-18]。安慰清醒患者,用簡單明了的語言講解介入治療的目的、方法、注意事項、配合要點及良好的轉歸, 防止患者出現過度緊張和情緒激動，從而防止血壓增高導致動脈瘤發生破裂[19]。護理人員需充分理解患者的處境，以關心、尊重的心態面對患者，通過治療成功的病例鼓勵患者，增強彼此的信任，給患者足夠的安全感，確保治療中患者良好的心理狀態，同時給于患者家屬得當的健康教育，減少因家屬原因給患者帶來的壓力。

2．2術前準備(1)患者術前5～7 d即需口服雙抗抗血小板藥物(拜阿司匹靈片100 mg及氯吡格雷75 mg)，并實施血栓彈力圖檢測[14]，根據檢測數據調整劑量使抗血小板聚集藥物準備有效[AA(花生四希酸)抑制率>50%，ADP(二磷酸腺苷)抑制率>30%，MA(ADP)值(ADP曲線的最大振幅，反應殘余血小板功能)31～47 mm[15-16]]。(2)術前3～5 d進行排尿訓練，術后患者常因平臥位和肢體制動所致排尿姿勢的改變、擔心穿刺處出血、不習慣在他人在場的環境下排便等多種因素，造成不同程度的排尿困難、尿潴留。在術前平臥位一側肢體制動的情況下進行排尿訓練是預防術后排尿困難的有效護理手段。(3)完善各項術前檢查，了解患者凝血機制，觀察有無出血等異常情況，并檢查雙側瞳孔的直徑及光反應。了解患者足背動脈搏動情況，并做標記出波動最強處以備術后對比觀察。患者腹股溝及會陰部皮膚備皮，術前禁水4 h，禁食6～8 h，留置靜脈通道，行碘過敏試驗，術前30 min給予苯巴比妥鈉0.1 g肌內注射，高血壓患者持續泵注降壓類藥將血壓收縮壓維持在100 mmHg以下。(4)準備腦血管造影及治療所需要的鞘管、穿刺針、造影導管、造影導絲、微導絲、微導管、各種型號的血流導向裝置及動脈瘤栓塞用彈簧圈等。備齊肝素鈉、阿昔單抗、替羅非班、罌粟堿、魚精蛋白、甘露醇注射液等藥品。

2．3術中護理配合(1)配合麻醉師做好全麻患者誘導期和復蘇期的護理。密切關注患者心電、血壓、飽和度等生命體征，準備靜脈通路、吸引裝置；麻醉誘導期要觀察患者的呼吸和血壓情況。麻醉恢復期容易發生氣道梗阻、通氣不足、惡心、嘔吐，要注意清除氣道內分泌物，給氧等[18]。(2)手術過程中護士應加強生命體征的觀察，術中密切監護不容忽視[19]。為了防止血壓過高造成動脈瘤破裂出血，應給予患者持續動態血壓監護，因人而異，一般情況下將收縮壓維持在100～110 mmHg，舒張壓維持在60～80 mmHg。(3)因手術經驗相對較少、時間長、難度較大、術中應及時有效與手術醫生溝通，了解手術進程，熟練提供手術需要的材料、并在開啟材料時與醫生再次認真核對。(4)手術操作過程是在肝素化狀態下(普通肝素針80～100 U/kg)進行的，手術每延長1 h要告知醫生并遵醫囑追加肝素。術中每小時監測凝血酶原激活時間(ACT)一次，將ACT值維持在280～300 s，防止時間過長增加出血風險或過短出現血栓事件。(5)密切觀察加壓輸液袋液體剩余量，及時更換，配備加壓袋時直接將鹽水包裝內空氣排出，從根本上杜絕空氣栓塞的可能性；保持加壓輸液袋的壓力，以保證導管內生理鹽水的持續灌注，防止血栓形成。

2．4術中并發癥的預防及處理

2．4．1 腦血管痙攣：血管痙攣，即由于動脈壁中平滑肌收縮引起的短暫局灶性或彌漫性血管內徑狹窄[20]。蛛網膜下腔出血、血管內導管及支架操作均可能引起腦血管痙攣(CVS)，CVS是出血后患者致殘和死亡的主要原因之一[21]。術中可持續泵入擴血管藥物，泵入藥物時要告知麻醉師，防止與麻醉藥的相互作用。必要時使用罌粟堿，可有效防止和解除血管痙攣。

2．4．2 血栓形成：血栓形成是血流導向裝置治療顱內動脈瘤后最常見的并發癥[24]，血流導向裝置的植入本身可引起血管內血栓形成 ，造成動脈血管狹窄或閉塞，引起腦缺血的發生；且術中患者的平均動脈壓下降會導致腦灌注壓降低，增加血栓形成的風險。術前抗凝藥物的正規應用、術中全身肝素化、監測ACT等綜合措施能有效預防和減少血栓的形成。術中應密切觀察造影前后血管及分支情況，一旦發現有血栓應立即給予阿昔單抗或替羅非班等抗凝藥物。

2．4．3 顱內出血：由于患者術前服用抗血小板聚集藥物、術中全身肝素化、手術過程中器械在血管中的操作等因素，均可增加患者術中動脈瘤或載瘤動脈的破裂出血風險，護士需嚴密觀察患者生命體征的變化。如患者術中突然出現生命體征不平穩，如心率加快、血壓急劇升高等情況，應立即提示手術醫生進行造影確認。如確認出血立即停用一切含有抗凝作用的藥物，快速填塞動脈瘤直至造影劑不再外滲；使用魚精蛋白中和肝素(1 mg魚精蛋白中和100 U肝素)[25]；即刻行頭部CT檢查，根據CT檢查結果決定處理方案，必要時聯系神經外科醫師緊急行開顱血腫清除術。因此，術中密切觀察患者生命體征，能夠及時的發現動脈瘤破裂出血，有效的改善患者的預后，降低并發癥帶來的危害。

2．5術后護理(1)術后為患者采取頭部墊枕并床頭抬高15～30°改良臥位[26]，以增加患者舒適度；穿刺側下肢制動6 h，禁止彎曲，穿刺點局部用彈力繃帶加壓包扎24 h，沙袋壓迫穿刺部位12 h，指導患者健側肢體行屈伸活動，減少長時間臥床引起的不舒適感，減少壓瘡的發生。更換體位時，保持穿刺側肢體髖關節和膝關節伸直；告知患者及家屬咳嗽時用手按壓穿刺部位，避免增加腹腔壓力，防止出血。密切觀察穿刺點有無活動性出血及皮下血腫、足背動脈搏動是否良好、穿刺側肢體皮膚溫度和顏色，并做好記錄。(2)囑患者臥床24 h，禁食、水6 h。術后持續心電監護48～72 h，保持呼吸道通暢，給予低流量氧氣吸入(1～2 L/ min)，每15～30 min測量血壓1次，生命體征平穩后改為每4 h測一次；術后收縮壓要求控制在110～140 mmHg ，嚴密觀察意識、瞳孔、心率、血壓及肢體活動的變化。(3)做好患者術后心理護理，對于清醒后的患者應第一時間告知患者手術順利，生命體征平穩，給予鼓勵的話語等積極的心理暗示，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，讓患者放松心情，減少恐懼，利于疾病康復[27-30]。(4)患者清醒12 h后可經口進流食，有意識障礙者給予留置胃管，鼻飼流食。遵醫囑給予補液或多飲水(1 d不宜超過3 000 mL)，以促進造影劑排泄，記錄24 h 出入水量，維持水、電解質平衡。留置導尿管患者，應妥善固定，防止返流，觀察尿液的顏色、性質，每日用0.5% 碘伏清潔尿道口2 次，遵醫囑早期拔除尿管，減少因尿管刺激引起的患者煩躁，導致術后并發癥的風險，降低泌尿系統逆行感染風險。

3 出院指導

患者出院后需要維持雙抗抗血小板用藥至半年復查。術后抗聚藥物服用的依從性教育SKU-KALEK 等[31-32]學者的Meta分析表明，血流導向裝置植入術后氯吡格雷治療事件<6 個月會提高栓塞事件的發生率。患者出院前護士應針對性地做好疾病相關知識普及，使患者充分地認識到服用雙抗類藥物的重要性，教會患者及家屬觀察藥物的不良反應。需特別注意觀察全身皮膚有無淤斑及出血點、牙齦、二便等有無出血現象，定期門診抽血監測凝血功能。指導患者合理安排日常生活，戒煙、戒酒、低鈉飲食、適當的體育鍛煉，保持心情舒暢。并囑其注意飲食結構，保持大便通暢，積極控制血壓，避免情緒激動[33]，若有病情變化，立即到醫院檢查治療。對于出現一側肢體活動不利、失語的患者，建議出院后至康復醫院進行康復訓練。1～3個月隨診，半年后復查。

4 討論

血流導向裝置治療顱內復雜動脈瘤手術僅在國內少數神經介入診療中心開展，經驗相對較少，手術的成功與否取決于術者精湛的醫術和介入手術室護士的默契配合。然而，作為復雜顱內動脈瘤一種新的治療方法，其遠期療效及安全性尚需進一步證實和不斷研究探索，減少并發癥的發生[34]。做為介入手術室護士，我們要與時俱進，跟上醫生快速發展的步伐，了解神經介入發展的新趨勢、開展的新業務等專科護理的知識，充分的術前準備、默契的術中配合、得當的術后護理都是手術是否成功的關鍵因素。介入手術室護士對血流導向裝置器械的原理的了解，評估患者的病情、實施精細化的護理,能夠有效的減少圍術期并發癥，提高手術成功率[35]，改善患者圍手術期的心理與生理狀況，提高了患者的護理滿意度，對治療效果與預后有積極的作用。