運用“內陽外陰”本體結構治療足心熱不寐泄瀉案

樓毅杰 紀云西 馬睿杰#

1 浙江中醫藥大學第三臨床醫學院 浙江 杭州 310053 2 浙江省中醫院 浙江 杭州 310006

“內陽外陰”的陰陽本體結構理論是廣西中醫藥大學唐農教授提出的關于陰陽關系的觀點。陰陽本體結構理論完善了“扶陽”學派的理論基礎，明確了陰陽的體用關系，在臨床上有重要的參考價值。唐農教授根據“萬物負陰而抱陽，沖氣以為和”“一陰一陽謂之道”等理論率先提出了“內陽外陰”的陰陽本體結構。該理論道明了陰陽的“體”，與“陰在內陽之守也，陽在外陰之使也”的“用”，闡述了陰陽的體用關系。因此可以全面把握陰陽的相對關系，而并非偏執于單一的“內陰外陽”的“用”的狀態。“體”和“用”是中國古代哲學中的一對范疇。“體”指本體，也就是物質的實質及產生相應活動的基礎。“用”指功用，指的是物質的作用。“體”和“用”在某種程度上與陰陽的屬性是十分密切的，比如“肝體陰而用陽”，肝之“體”是肝之精血，是肝生理活動的物質基礎，是屬于陰的；肝之“用”是肝的升發、條達之性以及疏泄的功能，是屬于陽的。對于體用關系明體達用，因此，陰平陽秘必須達到陰陽和。

筆者認為，把“內陽外陰”作為本體結構把握住了疾病的趨勢，以動態的眼光來認識病情，注重把握陰陽的相對關系。“陰”主降、主內、主下、主靜；而“陽”主升、主外、主上、主動。這樣就有了“外陽內陰”的經典表達。但是在《圓運動中的古中醫學》一書中說到“陽性直上，陰性直下”“陰陽交合，發生愛力，彼此相隨，遂成一個圓運動”所以，要想形成一個流注的陰陽關系，必為“內陽外陰”，誠如《莊子·知北游》中言：“人之生，氣之聚。聚則為生，散則為死。”只有“內陽外陰”才能推動陰陽交感。可見“外陽內陰”是一種“用”的狀態，是一種根據陰陽屬性對事物的一種區分性的表述，強調的是事物的相對特異性。而“內陽外陰”的本體結構揭示的是一種從“體”的角度出發從而把握陰陽關系發展的趨勢從而達到治療疾病的目的。紀云西老師從“內陽外陰”的陰陽本體結構出發活用“桂甘龍牡”法，屢見奇效。舉案如下。

牟某，女。2017年4月7日初診。主訴：足心發燙難忍40余年。病情反復，四處求治，效果甚微，經人介紹勉強至紀師處診治。足心發燙難忍，腿痛，足底需用冰塊外敷方可入睡，但晨起則牙痛，大便溏爛，汗少，時有干咳，納可。后用繩子綁住大腿，方可勉強入睡。舌淡、苔白膩，脈緊。2016年10月24日CT示：胃角占位，間質瘤。辨證：上熱下寒證。方藥：桂枝、小茴香、牛膝、知母、黃柏、獨活各10g，生龍骨、煅牡蠣各30g，淫羊藿、茯苓、夜交藤各15g，細辛3g，五味子、砂仁、炙甘草各6g。7劑。每日1劑，水煎服，早晚餐后溫服。2017年4月14日二診：服上藥癥狀好轉，舌淡紅、苔薄黃，脈細弦，時仍有足熱。上方加焦山梔10g，葛根15g。7劑。2017年4月28日三診：服上藥癥狀好轉，納增，足心熱減輕，大便時成形，舌淡、苔薄黃，脈細弦。上方去夜交藤、獨活，加龍膽草6g，石菖蒲10g，車前子15g。7劑。后復診時以前方隨癥加減，至患者八診時：癥狀穩定，睡眠可，大便成形，順暢，納增，舌淡、苔薄黃，脈細弦緊。繼服14劑。鞏固療效。

按語：足心發燙難忍，腿痛，足底需用冰塊外敷方可入睡，但晨起則牙痛，大便溏爛，汗少，時有干咳，舌淡苔白膩，脈緊。后用繩子綁住大腿，因大腿被繩子綁住，血流減少，血液回流減慢，下肢及足底溫度可減低，如此方可勉強睡。本病從一般的思路入手難以抓住病機。紀師從“內陽外陰”的陰陽本體結構出發，認為四肢為陽之末，結合三焦辨證和臟腑辨證，其關鍵病機就是陽氣升發外達后不得回歸本位，導致外熱內寒，即外熱為足心發燙難忍、難入睡；里寒為大便溏稀。如果足心冰敷，凡見牙痛，均為陽不入陰。紀師以桂甘龍牡法引陽入陰、交通陰陽，暢通中上二焦，溫補脾腎陽氣，促進陽氣回歸本位；“非其位則邪”以龍膽草、焦山梔清外發于足心（陽之末）不得回歸本位的邪火。

紀師臨證中對于上熱下寒、陰陽不得交通的病人常以“桂甘龍牡法”為引。“桂甘龍牡”法是以桂枝甘草龍骨牡蠣湯作為主方合以鄭欽安的“封髓丹”以及“四神丸”用于調整人體內陰陽狀態的方法。桂甘龍牡法所用基本方：桂枝、龍骨、牡蠣、炙甘草、黃柏、砂仁、吳茱萸、五味子、肉豆蔻、補骨脂。其中以桂枝甘草龍骨牡蠣為主方，一是解衛表之寒，二是溫潛上浮之陽，三是健中焦脾土。同時合以鄭欽安封髓丹潛藏浮火，封藏中宮。“諸厥固泄，皆屬于下”，泄瀉與肝腎密切相關，四神丸主治五更泄瀉、大便不實的脾腎陽虛證[1]。“辛甘發散為陽”，四神丸組方抓住“陽虛”這個關鍵病機，以“扶陽”為根本，大補脾腎之陽，使陽從內而溫，溫補脾腎元陽。通過吳茱萸、五味子溫“內陽”又收“內陽”而扶“腎中之陽”。同時注重陰陽相和，在大隊辛藥中伍以酸甘溫的五味子，回納產溫的“陽”和收斂脫離正位的“陽”，使離位之陽和所溫之陽回歸本位。

參考文獻

[1]連建偉.新編歷代名方[M].3版.北京：人民衛生出版社，2009：224-229.