樓麗華治療肉芽腫性乳腺炎經驗淺述

張紅峰 樓麗華

浙江中醫藥大學第一臨床醫學院 浙江 杭州 310053

樓麗華主任中醫師系第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師,臨床擅長治療乳腺疾病，對肉芽腫性乳腺炎（GM）的診治有獨到見解。淺述如下。

1 病機屬標陽本陰

GM大部分發生于單側乳房，少數可見雙側發病。GM乳房腫塊在1周甚至數天內出現，腫塊不痛或微痛，皮色不變或微紅，質地較硬，推之不移，邊界欠清，化膿期偶伴四肢紅斑，一般全身癥狀不明顯，偶有發熱，腫塊增大迅速，易潰難收，竇道經久不愈。超聲可見無明顯包膜的不規則低回聲區，鉬靶可見不規則高密度影，周圍可見毛刺。MRI可見病變區內多發散在膿腔，大小不一，相互不聯通。樓師指出臨床上除部分女性因腦垂體或其他因素導致泌乳素增高而引發GM外，大部分患者皆因哺乳結束后未科學回乳，導致乳汁長時間淤積于導管內，后由于外傷、過勞、高壓、暴怒等誘因，乳房突發腫塊，故GM常發生于哺乳結束后3月至5年內的女性。《瘍科心得集·辨乳癰乳疽論》中指出“乳性清寒”。乳汁本性清寒，腫塊大多不紅不痛，按之硬，界欠清，動之不移，易潰而口難收，可形成復雜竇道，流出或滲出清黃色或暗紅色液，病程綿長不愈，病程中雖部分可見紅腫熱痛，然其持續時間較短，局部膿液抽出或流出后膚紅及發熱癥狀即消退，表現出一派陰證之象，故GM當屬標陽本陰證。

2 治法以溫通貫穿

樓師認為GM為標陽本陰證，治當溫補和陽，散寒通滯，常以陽和湯加減。樓師常引用張秉成的《成方便讀》來解析陽和湯方義及治療“不乳兒乳癰”的機理，“然痰凝血滯之證，若正氣充足者，自可運行無阻，所謂邪之所湊，其氣必虛，故其所虛之處，即受邪之處。病因于血分者，仍必從血而求之。故以熟地大補陰血之藥為君。恐草木無情，力難充足，又以鹿角膠有形精血之屬，以贊助之。但既虛且寒，又非平補之性可收速效，再以炮姜之溫中散寒，能入血分者，引領熟地鹿膠直入其地，以為成功。白芥子能去皮里膜外之痰，桂枝入營，麻黃達衛，共成解散之勛，以宣熟地、鹿角膠之滯，甘草不特協和諸藥，且賴其為九土之精英，百毒遇土則化耳”。

針對初發的GM患者，超聲及MRI皆可見較大范圍的病變灶，若其未大面積化膿或為多發散在小膿腔，此類患者運用陽和湯加減治療，可使其腫塊消散于無形，乳房外觀無損；若患者來診時，乳房腫塊已可及明顯波動感，或者超聲及MRI報告提示有較大范圍的膿腔，則在運用陽和湯加減進行治療的同時，結合細針穿刺抽膿。此法可盡量避免乳房腫塊破潰及形成竇道，從而保全乳房外觀；若患者就診時已于外院行切開排膿術或區段切除術，然術后創口難收，或術后復發者，可在陽和湯加減治療的同時，保持創面清潔，無需掛線或塞棉等治療，在竇道或創口尚通暢之時，可囑患者順勢擠壓腫塊，促進腫塊內膿液流出，待腫塊內膿盡則口自收矣。

3 醫案舉例

患者，女，32歲。2017年7月10日初診。主訴：非哺乳期，左乳腫塊14天。患者于6月前自行回乳，14天前因左乳受撞擊誘發腫塊，無明顯紅腫疼痛及發熱癥狀。超聲示：左側乳腺層外上象限可見一低回聲區，大小約22mm×16mm×20mm，后方回聲稍增強，形態欠規則，境界尚清；CDFI示其內可見血流信號，其周圍可見不規則無回聲區，其周圍皮下脂肪層回聲增高稍增厚。刻診：左乳明顯大于右乳，左乳頭無內陷，左乳外側可及一約6cm×9cm的腫塊，質硬，界欠清，活動度欠佳，壓痛-。舌黯紫苔白，脈弦。于2017年7月13日行左乳組織學活檢，病理報告示：①（左乳穿刺）慢性化膿性炎伴肉芽組織形成；②（左腋下淋巴結穿刺）少量破碎淋巴細胞。西醫診斷為肉芽腫性乳腺炎。中醫辨證：寒凝血瘀。治宜溫陽散寒，活血化瘀。擬陽和湯加減。藥用：熟地、姜炭、皂角刺、白芥子各12g，鹿角片、路路通、昆布、炒王不留行、煅瓦楞子各15g，炙麻黃、炙甘草各6g，炮山甲3g，陳皮、制延胡索、柴胡、佛手、制香附各9g。7劑。早晚飯后分服。復診：左乳腫塊范圍明顯減小，腫塊質地稍軟。此后依前法，隨證加減治療至2017年12月3日，復查MRI提示左乳無炎性病變。