付萍治療卵巢早衰經(jīng)驗(yàn)*

孔德佳 付 萍

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)V興醫(yī)院 浙江 杭州 310007

1 病因病機(jī)

1.1 腎虛為病之根源：《醫(yī)學(xué)正傳》中記載“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸”，若腎精腎氣不足，天癸由少漸至衰竭，乃至無(wú)血可下，月經(jīng)早絕。《傅青主女科》云“經(jīng)原非血也，乃天一之水，出自腎中，是至陰之精而有至陽(yáng)之氣”。付師認(rèn)為本病的發(fā)生并非是單純的腎陰虛，或是腎陽(yáng)虛，而是陰陽(yáng)俱虛，其中又以腎精不足為主，兼腎陽(yáng)不足。

1.2 發(fā)病累及多臟：該病雖主要責(zé)之于腎，但一臟既病，可波及他臟發(fā)生傳變，互為因果。肝藏血，腎藏精，精血互化，相互滋生，故有“女子以血為本，肝腎共為先天”之說(shuō)。《萬(wàn)氏女科》“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯而經(jīng)不行”，肝郁氣滯，郁火灼陰，暗耗陰血，不能榮腎填精，月水亦更難生。天癸雖來(lái)源于先天，但賴于后天水谷精微的充填，若脾胃損傷，精微不生，氣血俱衰，天癸無(wú)所養(yǎng)，則經(jīng)水漸斷。《素問(wèn)·評(píng)熱病論》：“月事不來(lái)者，胞脈閉也……心氣不得下通，故月事不來(lái)也。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心血心氣下通，參與化生經(jīng)血，反之心火亢盛，下吸腎水，腎陰虧損不能化赤為血，月經(jīng)停閉。

1.3 沖脈虛損是發(fā)病的關(guān)鍵：月經(jīng)病多與臟腑功能失常、氣血失調(diào)有關(guān)，但唯有影響到?jīng)_任二脈方可發(fā)病。沖主經(jīng)水，亦稱“血海”，是十二經(jīng)氣血匯聚之所，為月經(jīng)之源流，沖脈血枯，難化經(jīng)水而下，可見(jiàn)沖脈之血是否充盈直接影響月經(jīng)的生成。《臨證指南醫(yī)案》中更加明確指出：“血海者，即沖脈也。……女子系胞，不孕，經(jīng)不調(diào)，沖脈病也。”

1.4 瘀血是重要的病理因素：付師認(rèn)為發(fā)病早期腎虛為因，但是隨著病程遷延，日久必瘀，最終發(fā)展成腎虛血瘀之證。腎主一身之元?dú)猓粼獨(dú)馓澨摚瑹o(wú)力推動(dòng)血行，由是可澀滯成瘀。反之，宿血積于胞中亦可加重腎虛，影響腎中精氣的化生。中醫(yī)學(xué)的血瘀相當(dāng)于血液正處于“濃”“粘”“凝”“聚”狀態(tài)，通過(guò)B超檢查發(fā)現(xiàn)卵巢早衰患者的卵巢動(dòng)脈血流阻力指數(shù)（RI）均異常增高，提示卵巢局部血液呈高凝狀態(tài)，證實(shí)了瘀血是卵巢早衰持續(xù)存在的病理狀態(tài)[1]。

2 治療特色

2.1 燮理陰陽(yáng)，治病求本：盡管卵巢早衰臨證之個(gè)案病機(jī)多證夾雜，但付師深諳護(hù)巢必須補(bǔ)腎之理，自擬經(jīng)驗(yàn)方：白芍、生地、熟地、枸杞子、墨旱蓮、女貞子各12g，丹皮、山萸肉各10g，淮小麥30g，生甘草5g。方中生地養(yǎng)陰清熱，熟地益血斂陰；墨旱蓮、女貞子兩藥合用為二至丸，對(duì)于補(bǔ)益“先天之本”有其獨(dú)特之妙處；白芍、山萸肉、枸杞子滋腎養(yǎng)肝，沖任同調(diào)；甘麥大棗湯化裁（去大棗，因性甘溫，恐助熱傷陰）以寧心安神；獨(dú)加一味活血散瘀藥丹皮意在通胞脈中血滯，使經(jīng)水得利。全方藥少力專，補(bǔ)而不峻，清養(yǎng)相濟(jì)，提高癸水水平。另外，付師在治療卵巢早衰時(shí)一個(gè)較為突出的用藥特點(diǎn)是尤喜用血肉有情之品如紫河車、蛤士蟆、龜版、鹿角片（霜）等，認(rèn)為肝腎精血虧甚者，必須用此類藥物填補(bǔ)空隙，峻補(bǔ)腎中精血，非一般他金石草木能比，方克有濟(jì)。現(xiàn)代藥理研究，紫河車、蛤士蟆均含有類雌激素樣作用，能夠提高血清E2水平、降低FSH和LH水平，還可以加快卵巢局部血液循環(huán)，對(duì)患者的卵巢功能衰退有延緩作用[2]。然養(yǎng)血滋陰藥味厚膩滯，付師常用砂仁、陳皮、木香加強(qiáng)脾胃運(yùn)化。付師在治療時(shí)不單一拘泥于補(bǔ)腎，常用南沙參、北沙參、葛根、玄參等補(bǔ)肺啟腎，以達(dá)金水相生之效。特別值得提出的是，付師常使用大劑量的葛根（20～30g）糾正不同程度的低雌激素水平，療效顯著。最早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就有葛根的記載，謂其“味甘,平，起陰氣”。陰氣與陽(yáng)氣相對(duì)，通過(guò)“起陰氣”，將陰液化為陰氣，濡養(yǎng)全身補(bǔ)充津液，又反制巴戟天、仙靈脾溫補(bǔ)之過(guò)。

2.2 氣血兼顧，補(bǔ)養(yǎng)調(diào)沖：《素問(wèn)·至真要大論》：“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平”。付師結(jié)合本病有血虛、血瘀相兼并存的基本病理變化，在治療上從氣血生成、運(yùn)行綜合考慮，采取“治血必治氣”的原則，使氣順血和，沖脈得養(yǎng)。氣能生血，氣旺則血充，常配合應(yīng)用補(bǔ)氣之品黃芪、黨參、太子參、山藥以補(bǔ)血；氣行則血行，酌情配以柴胡、香附、川楝子、橘核、郁金調(diào)暢氣機(jī)，有助沖行血之妙。卵巢早衰患者的主要癥狀是繼發(fā)性閉經(jīng)，付師特別強(qiáng)調(diào)，調(diào)經(jīng)應(yīng)緩而有序，臨證巧施雞血藤、丹參、赤芍、益母草、紅花調(diào)和血脈之品，以敦促經(jīng)下，但應(yīng)避免過(guò)用三棱、莪術(shù)、水蛭破血之品，以免動(dòng)血傷陰。研究表明，補(bǔ)腎基礎(chǔ)上使用活血化瘀類藥物可降低子宮動(dòng)脈血流阻力，改善子宮內(nèi)膜容受性，為種子種植提供良好的土壤。

2.3 因勢(shì)利導(dǎo)，調(diào)周助孕：本病多發(fā)于育齡期婦女，有不少患者因卵巢功能不良導(dǎo)致多年不孕，求子心切。付師秉承“種子必先調(diào)經(jīng)”思想，根據(jù)月經(jīng)周期的4個(gè)階段卵泡期、排卵期、黃體期、月經(jīng)期，順勢(shì)組方用藥。基于本病引起不孕的特殊病因病機(jī)，付師把治療側(cè)重在卵泡期、排卵期：卵泡期屬陽(yáng)消陰長(zhǎng)期，治療以滋腎養(yǎng)血為主，選用熟地、枸杞子、玉竹、黃精、女貞子，促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟；排卵期屬重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)期，治療以溫陽(yáng)通絡(luò)為主，去熟地、黃精等養(yǎng)陰血之品，加用紫石英、地鱉蟲(chóng)、川芎、路路通、皂角刺等以促排卵。特別是紫石英一味，《本草綱目》曰：“上能鎮(zhèn)心，重以去怯也；下能益肝，濕以去枯也”，能直入沖任暖宮養(yǎng)血，確有興奮卵巢，提高性欲之效，值得借鑒。待周期調(diào)養(yǎng)規(guī)律后，付師借助西醫(yī)檢查技術(shù)把握排卵受孕過(guò)程，當(dāng)B超監(jiān)測(cè)到卵泡發(fā)育至18mm，子宮內(nèi)膜厚度適宜，結(jié)合當(dāng)日抽血E2、LH、P結(jié)果，判斷卵泡發(fā)育質(zhì)量，提高受孕率。

2.4 健康宣教，心理疏導(dǎo)：在運(yùn)用藥物治療的同時(shí)，付師臨證必查患者心性，主動(dòng)與其溝通談心，指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疾病，以放松的心態(tài)接受治療。在診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者存在精神壓力過(guò)大的現(xiàn)象，告訴她們思想負(fù)擔(dān)加重會(huì)直接影響激素水平，反過(guò)來(lái)使病情加重。遇脾氣急躁、焦慮憂心者，投以佛手、柴胡、炒白芍、合歡皮、炒枳殼柔肝舒展、解郁除慮。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)天人相應(yīng)，付師十分注重生活規(guī)律對(duì)疾患的影響，囑咐患者22點(diǎn)半之前休息，保證充足的睡眠，白天適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，卵巢功能可得以緩慢恢復(fù)。

3 醫(yī)案舉例

陳某，女，31歲，已婚。2014年10月12日初診。主訴：卵巢癌術(shù)后，月經(jīng)稀發(fā)5年。平素月經(jīng)規(guī)律，2007年因發(fā)現(xiàn)卵巢癌行左側(cè)卵巢切除術(shù)，術(shù)后化療6次。近5年來(lái)月經(jīng)稀發(fā)，每2～3個(gè)月來(lái)潮，末次月經(jīng)2014年9月2日，量少，無(wú)痛經(jīng)。性激素：E2 25.27pg/ml，LH 55.19IU/L，F(xiàn)SH 93.60IU/L，P 2.05nmol/L，T 1.71nmol/L。陰道B超示：左卵巢缺如，右卵巢回聲偏實(shí)。診見(jiàn)：乏力，眩暈，伴有面部潮紅，盜汗，口干，心煩，寐差，舌淡紅、苔薄，脈細(xì)弦。證屬肝腎虧虛型，治以滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)血調(diào)沖：淮小麥30g，菟絲子、覆盆子、紫石英各20g，炒白芍、太子參、狗脊、川斷、旱蓮草、女貞子、當(dāng)歸、鮮石斛各12g，天花粉24g，川芎9g，丹皮10g，穿山甲3g。7劑。2015年10月20日二診：服藥后口干、心煩、多夢(mèng)等癥改善，帶下不多，便次增。舌淡紅邊有齒痕、苔少，脈細(xì)。方藥：葛根30g，菟絲子、覆盆子各20g，生地、熟地、淮山藥、冬術(shù)、枸杞子、丹參、香附各12g，黃精15g，紫石英24g，山萸肉、知母、黃柏各9g。7劑。2015年1月11日三診：上藥加減前后用3個(gè)月，潮熱明顯改善，時(shí)有帶下，LMP 2014年12月5日，月經(jīng)來(lái)潮量不多，患者精血大虧，沖任衰竭，續(xù)用前法，補(bǔ)腎填精調(diào)沖，并隨癥加減變通，囑用蛤士蟆，每周10g，佐以活血化瘀，防癥復(fù)見(jiàn)。期間復(fù)查性激素：LH 22.27IU/L，F(xiàn)SH 30.37IU/L，E2 33.2pg/ml，提示腎精得填，沖任漸復(fù)。2015年2月10日四診：LMP 2015年1月19日，量中，納便可，舌紅、苔薄，脈細(xì)滑。復(fù)查性激素E2 41.62pg/ml，LH 3.7IU/L，F(xiàn)SH 9.49IU/L，P 1.82nmol/L，T 0.99nmol/L，PRL 20.94ng/L。囑備孕，方藥：葛根30g，紫石英、菟絲子、覆盆子各20g，炒杜仲、桑寄生、雞血藤、黨參各15g，狗脊、川斷、熟地、枸杞子、丹參、當(dāng)歸各12g，巴戟天、川芎、廣木香各9g，綠梅花5g，天冬、麥冬各10g，棗仁24g。12劑。2015年2月22日五診：停經(jīng)34天，當(dāng)日測(cè)HCG 103.7IU/L，小腹隱痛，未見(jiàn)漏紅，舌紅、苔薄，脈滑。證屬腎虛血熱型，治以滋腎清熱安胎：桑寄生、菟絲子各15g，苧麻根、覆盆子各20g，太子參、黃芪、杭白芍、狗脊、熟地、杞子、杜仲各12g，黃芩、阿膠珠各10g，當(dāng)歸、炒白術(shù)、石斛各9g，紫河車（吞）3g，陳皮5g，酸棗仁24g，蛤士蟆20g。7劑。隨訪：2015年9月19日孕35W剖宮產(chǎn)下一健康女?huà)耄?400g。

[1]張前茜，盧葦，黃蓉，等.卵巢早衰的血流變化特點(diǎn)及超聲診斷的臨床應(yīng)用［J］.山西醫(yī)藥雜志，2016，45（6）：630-632.

[2]曾莉，張麗，劉裕萍，等.紫河車對(duì)圍絕經(jīng)期模型大鼠 E2、LH、FSH干預(yù)作用研究［J］.世界科學(xué)技術(shù)——中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2014，16（7）：1637-1640.