補中益氣湯加味聯合針灸治療盆腔惡性腫瘤術后癃閉經驗*

王紹霞，馮順麗，趙明月，李 麗，黃 玉，劉紅靜

(1.鄭州大學附屬腫瘤醫院，河南 鄭州 450008; 2.河南中醫藥大學護理學院，河南 鄭州 450046；3.河南大學護理與健康學院,河南 開封 475000)

癃閉是盆腔惡性腫瘤患者進行多臟器聯合切除術后常見的并發癥。目前，西醫治療多采用留置導尿管來解決該并發癥，但長期留置導尿管會給患者生活帶來不便，使其產生巨大的心理負擔，嚴重降低腫瘤患者的生存質量。針灸和中藥在我國皆為活人之法，具有驅邪扶正、平衡陰陽、補益氣血的作用。雖然針、灸、藥各有各的優勢，但也有其自身的局限性。筆者臨證時根據中醫辨證論治理論，采用補中益氣湯加味聯合針灸治療盆腔惡性腫瘤術后癃閉，取得了較好療效。現將補中益氣湯加味聯合針灸治療盆腔惡性腫瘤術后癃閉經驗介紹如下，以饗同道。

1 中、西醫學對本病的認識

癃閉即西醫學的尿潴留，是指膀胱內充滿尿液而不能正常排出的一種臨床癥狀，根據該病的病史和臨床特點可分為急性尿潴留和慢性尿潴留。中醫學認為：癃閉是指以小便量少、點滴而出，甚則閉而不通為主癥的一種病證，其中小便不利、點滴而短少、病勢較緩的稱為癃，小便閉塞、點滴不通、病勢較急的稱為閉。清代醫家林珮琴在《類證治裁·閉癃遺溺》中言：“閉者，小便不通；癃者，小便不利……閉為暴病，癃為久病。閉則點滴不通……癃則滴瀝不爽。”兩者雖有區別，但均是指排尿困難，只是程度上不同，難以截然分開，故常合稱為癃閉。

西醫學認為盆腔腫瘤術后發生尿潴溜可能有以下原因：①在手術切除腫瘤過程中損傷支配膀胱的神經，造成神經性膀胱功能障礙，出現尿潴留；②心理因素，如患者確診惡性腫瘤后往往出現精神過度緊張，再加上對手術、放射治療、化學藥物治療的恐懼、焦慮感，這種過度的精神緊張和焦慮、恐懼情緒反射性地引起尿道括約肌痙攣，使膀胱逼尿肌抑制，從而出現排尿不暢；③手術麻醉因素，如支配尿道、膀胱的神經均屬于脊髓骶2～4節段，因此不論選擇硬膜外腔阻滯麻醉還是選擇腰麻，均可阻滯支配膀胱的神經反射，出現尿潴留[1]；④盆腔腫瘤術后患者膀胱周圍器官和組織發生改變，加上手術后需要留置導尿，使尿液的排出依靠導尿管，倘若術后不注意膀胱功能的恢復訓練，在導尿管拔出后膀胱內壓力增高，不能引起排尿放射，出現尿潴留；⑤患者不習慣在病床上臥位排尿，也會導致尿潴留發生。

2 治療方法

癃閉病位主要在腎和膀胱，病機總屬為膀胱氣化不利，同時與脾胃有著密不可分的關系。實證由膀胱濕熱互結，氣化不利，三焦決瀆失司，形成癃閉；或肺熱壅盛，津液輸布失常，水道通調不利，熱邪閉阻，形成癃閉；或肝郁氣滯，或跌撲損傷，以及下腹部手術，引起筋脈瘀滯，影響膀胱氣化，導致小便不通。虛證因脾氣虧虛，運化無權，升運無力，影響膀胱氣化，導致小便不利；或年老腎氣虛憊，命門火衰，不能溫煦、鼓舞膀胱氣化，氣不化水，決瀆失司，形成癃閉[2]。《靈樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變。”又曰：“膀胱者，洲都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”可見，癃閉虛證的病機總為中氣不足、腎陽衰憊。

筆者根據癃閉虛證的病機特點，在臨證時注重補益中氣、益腎溫陽，常用經方補中益氣湯。補中益氣湯出自李東垣之《脾胃論》，是調補脾胃、升陽舉陷的代表方。李東垣總結多年實踐經驗著成醫學史上著名的《脾胃論》，創立了脾胃學說，提出“內傷脾胃，百病由生”的觀點，認為“胃虛則臟腑經絡皆無所受氣而俱病，脾胃虛則九竅不通”，這些均進一步旁證了脾胃在疾病發生過程中及補益脾胃在疾病治療過程中的重要作用。尤其對于腫瘤患者而言，在經過手術或放、化療的治療后，多數患者存在氣血不足的情況;而脾胃是氣血生化之源，故在治療癃閉時更應該注重顧護脾胃，只有脾胃功能正常，機體的氣血才能得到充養，才能調動自身機能抵御疾病。明代醫家李中梓也把補中益氣湯作為治療癃閉虛證的方劑之一，正如其在《醫宗必讀·小便閉癃》中所言：“大虛者，非與溫補之劑，則水不能行，如金匱腎氣丸及補中益氣丸是也。”

3 針灸和藥物并用的治療優勢

針灸和中藥在我國皆為活人之法，均可驅邪扶正、平衡陰陽。雖然針、灸、藥各有各的優勢，但是也有其自身局限性。針灸外治，主治經絡；中藥內服，主治臟腑。因此，針灸和中藥兼施并用，能夠揚長避短，起到相輔相成、增強療效、縮短療程的效果。《難經》《黃帝內經》《傷寒雜病論》《千金方》等諸多中醫名著中都有針藥合用的相關論述，許多中醫大家也很是推崇針藥并用，并不斷地探索其優勢所在。早期醫家如醫緩、扁鵲、倉公等都曾以針藥結合作為治療手段，如：先秦扁鵲治虢太子尸厥，先針“三陽五會(百會穴)”，繼予藥物溫熨腋下，再服中藥湯劑，以針藥結合的方法達到了“起死回生”的效果[3]。漢代張仲景在《傷寒雜病論》中言：“陽明中風，脈弦浮大，而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈弦浮者，與小柴胡湯。”提出陽明少陽邪氣閉郁于經之證可先予針刺治療表證，使表證稍解，且針刺后的癥狀表現又能幫助醫生確定病邪的位置，指導臨床用藥。《針灸大成》的作者楊繼洲是明代的針灸大家，其在行醫的50余年里反復強調針灸、中藥不可缺一，如《針灸大成·諸家得失策》所言：“疾在腸胃，非藥餌不能以濟；在血脈，非針刺不能以及；在腠理，非熨炳不能以達。是針灸藥者,醫家之不可缺一者也。”當代名老中醫秦伯未主編的《中醫臨證備要》中記載了近半以方藥、針灸并用的病證[4]。

此外，中藥的副作用可以通過針灸來減少，原因有二：一是針灸作用于經絡，而經絡又內連于臟腑，外絡于肢節，有引藥歸經的作用，能促使藥物快速循經入臟，極大地提高臨床療效；二是針灸能夠激發人體的自身調節功能，加快藥物的代謝，從而減少毒副作用。

4 病案舉例

患者，女，52歲，2017年4月24日初診。主訴：宮頸癌術后癃閉20 d。患者1個月前于本院行子宮廣泛切除術加雙側附件切除加盆腔淋巴結清掃術，術后行放射治療，手術當日留置導尿，術后曾試拔除導尿管不成功，繼續給予留置導尿以緩解膀胱憋脹；20 d前嘗試性拔出導尿管3次，均上午拔出尿管，下午即下腹部膨隆，采用熱敷、聽流水聲等方法誘導亦排尿無效。彩超檢查提示膀胱充盈、殘余尿量約700 mL，故不得不重新插入導尿管。刻下癥見：面色微黃，下腹墜脹，食欲差，睡眠可，大便溏，舌質淡，苔白，脈沉細。西醫診斷：宮頸癌并發尿潴溜。中醫診斷：癥瘕并發癃閉，辨證屬中氣不足證。方予補中益氣湯加味，處方：黃芪15 g，黨參10 g，白術12 g，炙甘草6 g，升麻6 g，醋北柴胡6 g，當歸9 g，陳皮9 g，焦三仙各15 g，續斷片12 g，狗脊12 g。3劑。每日1劑，水煎，1 d 2次，溫服。同時聯合溫針灸治療。針刺取穴：脾俞、胃俞、腎俞、膀胱俞、百會、氣海、關元、中極、足三里、陰陵泉、三陰交、太溪。操作方法：脾俞、胃俞、腎俞、膀胱俞、太溪采用補法，氣海、關元針刺得氣后繼續行針，使針感向會陰部放射；中極、陰陵泉采用瀉法，于足三里、三陰交在針刺的基礎上給予艾條灸，即在此2穴的針柄上各加用一長約1 cm的艾條，點燃施灸，患者腹部針刺得氣后給予艾盒灸，在留針30 min期間施灸,每日1次。2017年4月25日二診：患者已能感覺到下腹部憋脹，當晚在帶著尿管的情況下小便可以排岀，且比較順暢。效不更方，繼續按原方案針灸和服藥治療。2017年4月26日三診：患者導尿管已拔出，排小便無明顯不適。繼續給予原方5劑口服，以鞏固療效。

按 本例患者辨證為中氣不足證，中氣下陷，升提無力，故小腹墜脹不適；脾虛氣弱，升運無力，膀胱氣化無權，故小便不暢；脾氣虛衰，氣血生化乏源，氣血虧虛不能濡養皮膚，則面黃；舌淡、苔白、脈沉細均為中氣不足之佐證。明代醫家言：“大虛者，非與溫補之劑，則水不能行。”筆者選用補中益氣湯為基礎方，隨癥加味，考慮患者經濟情況，將原方中的人參換成了黨參。方中黃芪益氣；黨參、白術、炙甘草益氣健脾；陳皮理氣；當歸補血；柴胡、升麻升陽舉陷；考慮患者納差，加用焦三仙開胃健脾，以增強食欲；續斷片、狗脊補益腎氣。全方升提藥與補氣藥同用，既能溫補脾胃，又能補益腎氣，從而達到補養后天脾胃之氣和先天腎氣的作用。針刺取穴脾俞、胃俞具有健脾和胃的作用；腎俞、膀胱俞可調補腎氣；百會通督脈，能升提陽氣；氣海、關元可振奮元氣；中極能梳理下焦膀胱氣機，助氣化而利水道；足三里可溫補脾胃之氣；陰陵泉是脾經的合穴，具有健脾化濕、通利三焦的功效；太溪可益腎壯陽；三陰交能益腎氣，理下焦，且為脾肝腎經交會穴，可肝、脾、腎3經并調。諸穴相配，補中益氣，益陽啟閉，可幫助膀胱氣化，通利小便。由于艾灸可以振奮陽氣，根據“虛者補之”“勞者溫之”的理論，故筆者治療時在患者腹部給予艾盒灸。臍為人體的神闕穴，具有獨特的生理結構，灸后具有健運補陽、和胃理脾的功效；足三里、三陰交在針刺的基礎上給予艾灸，更有利于機體元氣的恢復。此外，艾灸產生的熱量是一種適應于機體治療的物理因子，穿透力強，因此，借助艾火的溫熱刺激和穿透力，可使藥物通過經絡傳導而達到疏通經絡、治愈疾病的目的。針、藥、灸并用，內外兼治，且針對病因病機，故而取得了良好的效果。

5 小 結

西醫治療盆腔惡性腫瘤常采用多臟器聯合切除術，因手術創傷大、失血多，故術后癃閉大多屬于虛證。筆者臨證根據中醫學理論辨證論治盆腔惡性腫瘤術后癃閉，采用具有溫補脾胃、補益腎氣作用的補中益氣湯加味，配合脾腧、胃腧、腎腧、膀胱腧、氣海、關元、中極、足三里等穴針刺，同時施以灸法。中藥為內服之法，主治臟腑；針灸為外治之法，主治經絡；配合艾灸，振奮陽氣。3法并用，揚長避短，相輔相成，能夠增強療效、縮短療程。臨證時只要辨證準確，藥物配伍合理，穴位選擇精準，灸法把控得當，就能取得較為理想的療效。

6 參考文獻

[1]彭和枚.不同濃度小劑量布比卡因腰麻對肛周手術后是否留置導尿管決策的影響[J].中國醫藥指南，2013,11(29):55.

[2]王紹霞，王紅，張懷寶，等.腫瘤相關癥狀中醫外治手冊[M].鄭州：河南科學技術出版社，2015：128-129.

[3]賴新生，吳沛龍，莊娟，等.針藥并用的治療優勢及其臨床應用[J].中醫雜志，2017，58(12)：1010.

[4]龔東方，楊海燕，張家維.針藥結合學術思想溯源[J].針灸臨床雜志，2004，20(8)：34.