以方證相對論指導二陳湯類方運用的思路

韓忠敏，司振陽

(南京市中醫院，江蘇 南京 210001)

醫生辨證論治思維的過程就是追求“方”“證”最佳匹配的過程。“方證相對”是中醫辨證論治法則之“魂”，也是臨床醫生處理疾病過程的最基本的臨床思維方式和孜孜以求的終極目標[1]。而“類方”研究在兒科臨床治療中具有重要意義[2]。二陳湯類方是二陳湯和以二陳湯為基礎衍生的系列方劑的集合?，F以二陳湯類方為例，對以方證相對論指導兒科類方的運用思路闡述如下。

1 二陳湯的溯源求本

二陳湯首載于《太平惠民和劑局方·紹興續添方》，用于“治痰飲為患，或嘔吐惡心，或頭眩心悸，或中脘不快，或發為寒熱，或因食生冷，脾胃不和”。該方藥物配伍的成型有一個循序漸進、逐步完善的過程。究其源，二陳湯肇始于半夏湯。半夏湯由半夏、秫米二藥組成，該方補瀉兼施，升降同調，具有化痰和胃、調和營衛、交通陰陽之功，起初用于治療中焦痰濕引起的不寐?！鹅`樞·客邪》云：“目不瞑……飲以半夏湯一劑，陰陽已通其臥立至”。探其流，二陳湯發展于小半夏加茯苓湯。該方由半夏、茯苓為主組成，燥濕、利濕(通利小便)并舉以蠲痰飲。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》言：“先渴后嘔，為水停心下，此屬飲家，小半夏加茯苓湯主之”。繼而，隋唐時期產生了“痰氣相因”的學術觀點。如《諸病源候論·痰飲病諸候》云：“痰飲者，由氣脈閉塞，津液不通，水飲氣停在胸腑，結而成痰”。此期治痰飲方中，半夏與陳皮或枳實的配伍已頗為普遍。如《備急千金要方》中的溫膽湯即是燥濕之半夏與理氣之橘皮并用的代表方劑。最終在宋代確立了融燥濕、理氣、降逆、和中等于一爐的治痰法則，而被譽為“祛痰之通劑”的二陳湯便應運而生。

2 二陳湯的方義分析

二陳湯由半夏、陳皮、茯苓、甘草、生姜、烏梅六味藥組成。半夏燥濕化痰、降逆止嘔；陳皮理氣行滯、化痰和中；茯苓健脾滲濕；甘草調和諸藥，煎加生姜能制半夏之毒且兼止嘔之能，復用少許烏梅以防半夏、陳皮燥散傷正。本方具有標本兼顧、散收相合的配伍特點。諸藥合用，共奏燥濕化痰、理氣和中的功效，主治痰濕為患諸病證。誠如《傷寒附翼·太陽方總論》所云：“此方半夏豁痰燥濕，橘紅消痰利氣，茯苓降氣滲濕，甘草補脾和中。蓋補脾則不生濕。燥濕滲濕則不生痰。利氣降氣則痰消解?？芍^體用兼賅，標本兩盡之藥也?！?/p>

3 二陳湯類方的方證鉤玄

一個方劑的方證由主治癥狀、可治療的疾病、適用人群的體質特點等三大要素所構成[3]。故二陳湯類方的方證可以從以下三個方面來把握。

3.1 主治癥狀

咳嗽痰多、惡心、嘔吐、厭食、腹痛、胸膈痞悶、肢困體重、眩暈、心悸、夜臥不寧、舌苔白膩、脈滑等。

3.2 可治療的疾病

二陳湯可治療的疾病有呼吸、消化、神志疾病甚至內分泌系統疾病等,例如支氣管炎、支氣管肺炎、急性胃腸炎、厭食、睡眠障礙、神經性嘔吐及肥胖等。

3.3 適用人群的體質特點

體型多偏胖，口唇淡或暗淡，皮膚較細，肌表濕潤或油膩，舌質多為正常、亦可表現為舌淡或舌黯，舌苔多白膩，脈象多滑或滑數；平素嗜食肥甘厚味，膽怯易驚，喜安靜獨處，做事細致嚴謹而偏固執、睡眠常欠佳，從而呈現出一派痰濕阻滯、氣血不調的機能特點。

4 兒科常用二陳湯類方的方證抓手

兒科常用的二陳湯類方有：導痰湯、清氣化痰丸、六君子湯、溫膽湯、杏蘇散、藿香正氣散、半夏白術天麻湯、保和丸等。導痰湯的組成為二陳湯去烏梅，加燥濕化痰、行氣開郁的天南星、枳實，主治痰厥及頑痰為患，方證抓手為頭目眩暈、喘急痰嗽；清氣化痰丸的組成為二陳湯去甘草、烏梅，加清化熱痰的膽南星、瓜蔞仁、黃芩、枳實、杏仁，主治痰熱咳嗽，方證抓手為咳嗽痰稠色黃、舌苔黃膩；六君子湯的組成為二陳湯去烏梅，加益氣健脾的人參、白術、大棗，主治脾胃氣虛兼痰濕，方證抓手為食少便溏、胸脘痞悶、嘔逆瀉下；溫膽湯成方雖早于二陳湯，但習慣于作為二陳湯的類方之一?！秱浼鼻Ы鹨健つ懱搶嵠分械臏啬憸刀悳ボ蜍?、烏梅加清膽和胃的竹茹、枳實組成，主治膽胃不和，方證抓手為膽怯易驚、虛煩不寧；杏蘇散的組成為二陳湯去烏梅，加辛溫宣化的蘇葉、杏仁、桔梗、枳殼、前胡、大棗，主治外感涼燥，方證抓手為惡寒無汗、咳嗽痰稀、咽干、苔白；藿香正氣散的組成為二陳湯減烏梅，加解表散寒、理氣和中的藿香、紫蘇、白芷、桔梗、大腹皮、厚樸、大棗，主治外感風寒、內傷濕滯，方證抓手為惡寒發熱、上吐下瀉、舌苔白；半夏白術天麻湯的組成為二陳湯去烏梅，加平肝熄風、健脾燥濕的天麻、白術、大棗，主治風痰上擾，方證抓手為眩暈、嘔惡、舌苔白膩；保和丸的組成為二陳湯去烏梅、生姜，加消食下氣的山楂、神曲、萊菔子、連翹，主治食積，方證抓手為脘腹脹滿、噯腐厭食、舌苔厚膩。

5 二陳湯類方方證間的病機關聯

二陳湯類方中的共同主藥二陳主導了此類方“痰證、濕證”的大方向。二陳湯衍生的系列類方均是在此基礎上的具體細化，從而應對臨床復雜多變的證候?；純悍A賦強弱、病因兼夾、受邪輕重、病程長短、病位高下、病勢緩急等諸多因素均是產生不同類方方證的內在條件。臨床醫生只有深諳二陳湯類方方證間的病機關聯，方能嫻熟地遣用二陳湯類方。二陳湯類方方證間的病機關聯如下：變證，痰阻氣滯更甚的導痰湯方證，痰濕化熱的清氣化痰丸方證；兼證，兼有脾胃氣虛的六君子湯方證，兼有心膽怯弱的溫膽湯方證，兼有肝風內動的半夏白術天麻湯方證；緣起外感的杏蘇散、藿香正氣散方證，飲食失節的保和丸方證?？梢?，上述方證皆與二陳湯的痰濕內停方證有著密切的聯系，不過是痰濕輕重、化熱化寒，兼夾氣虛、肝風還是膽虛，以及初始致病因素為外感抑或內傷等側重點有所差異罷了。

6 二陳湯及其類方在兒科疾病中應用的體會

臨床醫生在運用二陳湯及其類方時，還需從以下幾個方面來著眼：第一，醫者應該深入把握方證三要素的各自特點。方證體系中的主治癥狀一般是患者的主訴癥狀，是患者最痛苦的癥狀，也常是方證選擇的抓手。它能夠快速給醫者提供一個方證辨析的大方向，從而提高辨證的效率。方證中可治療的疾病則能夠指導醫者有效吸納現代醫學對于相關疾病的最新知識，能夠促進中、西醫兩種學科的匯通。方證中的體質特點則能夠將中醫學辨證論治的傳統優勢發揮地淋漓盡致。第二，醫者應該把病機作為統領方證三要素的靈魂。只有把病機和方證有機融合起來，才能不被主治癥狀的表象所蒙蔽、現代醫學病名所迷惑、體質特點所束縛，從而提高辨證的準確性。最后，醫者還要充分認識到方證的兼夾性、復雜性。例如，二陳湯類方的痰、濕之方證可以和氣滯、氣虛、血虛、血瘀等導致的方證合而致病(例如，二陳湯方證可能和四君子湯方證并存)；陰虛體瘦之人也可表現為痰濕為患的主治癥狀，此時就應該相機而行、兼而治之！

綜上可知，以方證相對論指導二陳湯及其類方的臨床運用，不僅具有重要的理論意義，更有較高的臨床實踐指導價值。