從郁論治難治性胃食管反流病

耿華,申青霞,任順平

(1.山西中醫藥大學,山西 太原 030024；2.山西中醫藥大學附屬醫院,山西 太原 030024)

胃食管反流病(gastro-esophageal reflux disease，GERD)，是胃內容物反流引起不適癥狀及并發癥的一種疾病，其主要癥狀為反酸、燒心和反食等[1]。隨著質子泵抑制劑的不斷更新應用，臨床上以黏膜損傷為主的一系列并發癥明顯減少，但部分因反流引起的不適癥狀不能消除。2014年《中國胃食管反流病共識意見》指出，雙倍劑量的PPI治療8～12周反流癥狀不能改善者可診斷為難治性胃食管反流病(rGERD)。由于在中醫臨證中rGERD已無法用一元論全面概括其病機特點，導師任順平先生通過多年對胃食管反流病臨證經驗，歸納出了以疏肝和胃，通腑降逆為基礎的第三大證治原則——從郁論治。任師以“郁”字立法，重視針對rGERD患者的不同病機，辨證施治，在臨床上收效頗豐，希望為業界同仁提供新的診療思路，現試述如下。

1 從郁立法治療難治性胃食管反流病的立論基礎

1.1 諸郁致病與久病必郁

人體之氣機，升降出入，往來聚散，暢行無阻則百病不生。當氣機運行受到阻遏，日久則郁，百病自生。誠如《素問·六元正紀大論》所言：“天地有五運之郁，人身有五臟之應，郁則結聚不行，乃致當升不升，當降不降，當化不化，而郁病作矣。”故悉數其病因，外有六淫為邪，內有七情遏阻，百病終始皆可與郁相關。明 《醫學正傳·郁證》有言：“夫所謂六郁者，氣、濕、熱、痰、血、食六者是也。或七情之抑遏，或寒熱之交侵，故為九氣怫郁之候。”同時，郁與疾病的發生發展又互為因果關系。一方面，氣機的阻遏影響了人體臟腑經絡的正常功能從而誘發了疾病的產生；另一方面，疾病本身影響臟腑正常的生理功能，導致了病理產物的積累，這些病理產物積存日久同樣導致或加重了郁的狀態。例如，飲食不節可致脾虛，脾虛則食積，食積生痰，脾虛日久痰濕內蘊又影響了一系列臟腑的功能節律。正如朱丹溪言：“氣郁則生濕，濕郁則成熱，熱郁則成痰，痰郁則血不行，血郁則食不化，六者相因為病也。 ”

如上所論，臨床中我們雖然很難將郁與疾病的因果先后截然分開，但在臨床中及時認識到郁的產生和變化，抓住郁的致病特點，從而隨證立法，必然事半功倍，得心應手。

1.2 “郁”在難治性胃食管反流病中的辨證要點

rGERD患者在治療上有兩大要點：其一，是患者長久以來難以緩解的反流癥狀。其二，是由于其長期反流所帶來的納食欠香、夜間不能平臥所致睡眠障礙等心理壓力，從而導致的焦慮、抑郁情緒。這兩點要貫穿本病治療的始終，加以辨證立法，方能病證結合，巧啟沉疴。

祖國醫學認為該病多屬肝氣上逆，乘及脾土，胃氣不能和降，發為噯氣、吞酸。《臨證備要·吞酸》述：肝氣犯胃導致胃中泛酸，嘈雜有燒灼感。此外，熱、瘀、濕、食、痰等病理產物的郁結侵犯亦可加重患者的反流癥狀。《素問·至真要大論》有云：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，《諸病源候論》言：“噫醋者,由上焦有停痰,脾胃有宿冷,故不能消谷,谷不消則脹滿而氣逆,所以好境而吞酸。”由此觀之，疏肝和胃、理氣降逆是為本病的證治大法，但是，熱郁、瘀郁、濕郁、食郁、痰郁等病因皆可誘導和推動本病的發展。臨床中筆者發現，rGERD患者兼有熱郁、濕郁、痰郁者甚多，這也印證了現代流行病學中，吸煙、酗酒、飲食不節等導致GERD人群中男性遠多于女性的現象[2]。其次，情志致病亦是rGERD患者的重要特點，癥狀的反復與情緒的惡化互為因果，產生了持續的不良影響[3]。徐春甫《古今醫統》云：“郁為七情不舒，遂為郁結，既郁之久，變病多端。”這與現代對腦-腸軸研究的結論不謀而合，緊張、焦慮可影響胃液的分泌、物理消化過程的改變[4]。故“郁”在rGERD的辨證中分為兩點，一是痰、濕、食、熱等為郁，此為實邪；二是七情為郁，此為虛邪。本病辨證中，二邪常相伴相生，不可分隔，當甚察之。

2 rGERD常見證候論治至要

郁之致病，變化頗多：熱者可夾濕，為濕熱；瘀者可夾痰，為痰瘀；脾虛者可受寒侵；肝郁者可結胃痞。《葉選醫衡》曰：“夫郁者，閉結凝滯瘀畜抑遏之總名。”諸家箴言，不離“氣機阻遏，百病自生”，rGERD自是氣機遏結中焦，脾不運化，胃不和降，上逆難消。任師臨證體會，本病以濕熱、痰結、肝郁為證者案例最多，簡述證治體會，以資參考。

中焦氣機不暢，先則于肝脾，肝氣得疏，升降有常，脾氣沖盛，運化無礙。故治療反流性疾病任師以疏肝健脾為先，方藥：柴胡、黃芩、黨參、白術、枳實、半夏、陳皮、旋覆花及代赭石。本方化裁自柴平湯合旋覆代赭湯，也是任師治療本病的常用方劑，本方兼以疏肝、健脾、辛開苦降之治則，一方三法，也體現了中醫辨病與辨證相結合的主體思想。方中加入“枳術丸”通達腑氣，腑氣得通，胃氣能降，體現了治療反流病“控制反流，比抑制胃酸更重要”的思維原則。隨證加減：以濕熱著者，加黃連、薏苡仁、佩蘭，意在清熱燥濕、芳香化濁、醒脾開胃，脾胃升降得復，噯逆自除；以痰結為著者，當重用白術、半夏，加桔梗、枇杷葉、厚樸，化痰降逆之余，重在健脾厚胃，脾旺痰自消，胃降則逆自除；肝郁者，當分證處之，肝氣郁結，可取逍遙散合香附、郁金之類，然本病患者如出現消極抑郁，悲傷欲哭，同臟躁癥，尤以更年期女性甚多，當合甘麥大棗湯能效，夜不寐,加百合、當歸、首烏藤，此當不畏棗、草味甘生酸，心神得養，心陰得固，郁結自除，氣機暢達，醋逆可平。

rGERD患者辨證不可只治其反酸、燒心之癥，其病日久必郁，醫家切忌見酸即投黃連、吳茱萸、浙貝母之流，不達其本，后效難立。

3 驗案舉隅

患者李某，女，49歲，2017年5月8日就診，述3年來反復出現反酸、燒心、胸骨后隱痛，平臥時加重，2014年12月于當地醫院行胃鏡檢查，結果示“反流性食管炎”，予口服“奧美拉唑、多潘立酮”治療，時有反復。不伴咳嗽、呼吸困難、惡心、發熱等。近1月來上癥頻繁發作，徹夜不眠，伴乏力、納差，體質量下降10斤。2017年2月于我市某三甲醫院行胃鏡檢查示“慢性淺表性胃炎”，二便調，舌淡紅，苔薄白，寸脈滑，關尺沉細。既往甲狀腺結節病史10年，2013年行“甲狀腺乳頭狀癌切除術”，規律服用優甲樂2片/日，甲功正常。證屬脾腎兩虛、心神失養。疏肝降逆之余治以健脾補腎，養心安神。處方：柴胡9 g,黃芩6 g,黨參10 g,白術20 g,半夏9 g,陳皮10 g,旋覆花15 g,炙遠志9 g，熟地黃10 g，鹿角膠6 g，鹽巴戟天10 g。6劑，日1劑，早晚分服。復診述反酸減少至2～3次/日，夜眠好轉，納食增加，乏力明顯減輕。囑原方再服6劑，忌甜食，諸癥消失。6月24日致電，癥無反復。

按：凡辨證立法，必以三因制宜為先考，三因之中尤以因人制宜最為重要。患者中年女性，反流病程三年有余，日久不愈，夜不能眠，加之甲狀腺乳頭狀癌切除術后雖口服“優甲樂”甲功正常，但乏力、納差未緩解，切脈可知肝、脾、腎皆有不足，其本為虛。抑酸降逆治其標，必補益脾腎治其本。換言，虛亦可致郁，當慎察之。蓋如《素問·六元正紀大論》:“或因郁而生病，或因病而生郁。郁而太過者，宜裁之抑之；郁而不及者，宜培之助之。”

4 結語

胃食管反流病的食管外表現多達70余種[5]，臨床中容易誤診，其多樣的食管外表現及伴隨癥狀恰恰切合了中醫因人制宜、辨證論治的診療特點。當然，現代醫學同樣認識到了本病多樣的發病因素及癥狀特點，并提出了“心理壓力與反流的相互作用”[6]“反流超敏反應”[7]等先進的假說理論，彌補了以往單純抑酸治療的局限和不足。而中醫治療反流及其相關癥狀自古已有成熟的診療方案和理論支持。“從郁論治”正是由rGERD患者的臨床特點，從而衍生出的獨立的證治理論，是抓住本病病程日久、變癥多樣、多數患者會出現情志失調這三大特征，將諸“郁”致病的理論思想運用到診療實踐中去，使醫者不拘泥于常證，溯本求源，方有滿意的遠期療效。