從“毒損脈絡”論治動脈粥樣硬化易損斑塊

王可彬，馬蓮，吳圣賢

(北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700)

心腦血管疾病是導致人類死亡的首位原因[1-2]，70%～80%的急性心腦血管事件是易損斑塊破裂基礎上血栓形成所導致[3]。根據文獻報道，他汀類藥物具有一定的穩定易損斑塊作用[4]。ATROCAP研究顯示[5]，阿托伐他汀20 mg與安慰劑對照，平均治療4～5個月，具有抑制頸動脈易損斑塊炎癥和減少潰瘍面積作用。匹伐他汀治療頸動脈易損斑塊3個月，可以增加纖維帽厚度穩定易損斑塊[6]。但是目前這些藥物治療均存在著療效不顯著、療程長、不良反應較多等問題[7]，穩定易損斑塊需要更為安全有效的藥物，這對預防心腦血管疾病具有極其重要的意義。

中醫藥穩定易損斑塊顯示出一定的潛力，有研究顯示，通心絡膠囊可以劑量依賴性穩定易損斑塊[8]。臨床研究報道，穩消Ⅲ號方可以穩定頸動脈粥樣硬化易損斑塊[9]。目前中醫穩定易損斑塊多從“痰、瘀、毒、虛”等方面論治，還沒有形成公認的病機理論和系統的治療思路。

本課題組從1997年開始系統開展了中醫藥防治動脈粥樣硬化(atherosclerosis,As)研究，認為As應屬中醫“痰核”范疇，逐漸形成了“脈生痰核”理論[10]，構建了理法方藥、分期論治框架。該理論框架將As分為六期“痰核始生(內中膜增厚期)、痰核已成(穩定斑塊期)、痰核堅化(斑塊鈣化期)、痰核腐化(易損斑塊期)、痰核潰破(斑塊破裂期)、痰核復生(再狹窄期)”。易損斑塊屬于痰核腐化(易損斑塊期)，我們認為易損斑塊屬于中醫毒邪敗壞形質范疇，提出從“毒損脈絡”論治動脈粥樣硬化易損斑塊的思路，本文就此治療思路，從中醫理論角度進行闡釋。

1 動脈粥樣硬化斑塊應屬“痰核”范疇

中醫文獻中沒有As的概念，據病因、臨床表現、并發癥等特征，散見于中醫“偏枯”“胸痹”“中風”“眩暈”“頭痛”“痰證”“痛證”等病的記載中，現代中醫藥治療As多從瘀、痰、毒、虛論治[11-17]。

朱丹溪說：“結核或在項、在頸、在臂、在身皮里膜外，不紅不腫不硬不作痛，多是痰注作核不散”。動脈粥樣硬化斑塊符合痰注作核不散的特點。《丹溪心法附余》語：“凡人頭面、頸頰、身中有結核，不痛不紅，不作膿者，皆痰注也。”明·楊清叟撰《仙傳外科集驗方》有云:“人身有痰，潤滑一身，猶魚之有涎。痰居胃中，不動則無病，動則百病生……其常道，則自胃脘達肺脘而出；其失道，自胃脘而流散冷肌肉皮毛之間。”宿痰失道，結于頸部為“頸生痰核”、結于上臂為“臂生痰核”、結于舌上為“舌生痰核”、結于眼瞼為“胞生痰核”、結于乳房為“乳生痰核”、結于陰莖為“莖生痰核”。如果結于血脈，則為“脈生痰核”，即動脈粥樣硬化。正如沈金鰲在《雜病源流犀燭》中所云：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到，五臟六腑俱有。”[10]

2 易損斑塊為“痰核腐化”所致

動脈粥樣硬化斑塊形成之后，有兩個發展方向，一是纖維帽變硬變厚，甚至鈣化，形成堅硬并穩定的斑塊；二是斑塊脂質核心加大，纖維帽變薄，炎癥反應加劇，甚至出現表面潰瘍和裂紋，成為易損斑塊。這和中醫“痰核”相關疾病的傳變規律類似。痰核的發展，有逐漸堅硬而不潰者，如“臂生痰核”，即纖維脂肪瘤；也有痰核逐漸腐化，膿毒內生，逐漸潰破者，如“頸生痰核”，即淋巴結核(瘰疬)。因此，我們認為，易損斑塊為“痰核腐化”所致，是痰核類疾病的傳變方向之一。“痰核腐化”的根源，關鍵在于“毒邪內蘊”，毒邪蘊蒸，敗壞形質，逐漸潰破，即易損斑塊。

3 “敗壞形質”是謂毒

毒邪作為致病因素的記載起源于《內經》時代，總結古今認識，毒是有害于機體的、引起機體功能破壞、喪失和(或)敗壞形質、導致病情惡化加重的一類特殊的致病因素，多用于闡釋溫病發熱以及瘡癰癤腫的發生原因。在中醫藥學中，毒的含義主要包括以下幾類：一是指藥物或藥性(偏性、毒性、峻烈之性)；二是指病癥，如丹毒等；三是致病因素。

毒作為致病因素，有外毒、內毒之分。外襲之毒有邪化為毒及邪蘊為毒兩種變化方式，前者常由六淫之邪轉化，后者多由外邪內侵，久而不除，蘊積而成。中醫認為外毒乃邪之甚者，如唐·王冰說毒邪乃“標行暴戾之氣”；或認為外毒乃邪之深者，如清·尤在涇的“毒乃邪氣蘊結不解之謂”。而內生之毒是由于長期七情內傷、飲食不節、勞逸失調、年老體衰或久病導致臟腑功能失調、氣血運行失常，使機體內的生理或病理產物不能及時排出體外，蘊積體內過多或過久，敗壞形質轉化為毒。近代醫家對內生之毒多有闡發，如王永炎院士認為邪氣亢盛，敗壞形體即轉化為毒，提出“毒損腦絡”學說[18]；陳可冀院士認為“瘀毒從化”“瘀毒致變”是穩定性冠心病心絞痛及急性心血管事件發生的內在病機[19]。

我們認為“敗壞形質”是毒邪的本質特征。易損斑塊屬于中醫內生毒邪敗壞形質范疇，提出從“毒損脈絡”論治動脈粥樣硬化易損斑塊的思路，取得了較好臨床療效。

4 “解毒”為治療大法

欲明治法，當先知病機。

傳統中醫對毒邪致病機制的認識，最常見于外科癰疽、瘡瘍、痰核等疾病，可歸納為以下四點：一是毒為核心。《中藏經·論癰疽瘡腫第四十一》中提到:“夫癰瘍瘡腫之所作也，皆五臟六腑蓄毒之不流則生矣”。《外科心法要訣》有“癰疽原是火毒生”的說法，認為“火毒、熱毒”最為常見，所以由古至今治療癰疽、瘡瘍、痰核潰破等以敗壞形質為主要特點的疾病，多以清熱解毒為主要治法，有顯著臨床療效，解毒法在臨床治療中起到了重要作用。二是兼有痰結：毒邪敗壞形質，多兼有痰結，痰結日久，亦可化生毒邪，形成痰毒交結之證。中醫以解毒為主治療癰疽、瘡瘍、痰核的方劑，多合用化痰散結之藥，如仙方活命飲中有穿山甲、皂角刺、貝母化痰散結；四妙勇安湯有玄參化痰散結；消瘰丸玄參、貝母、牡蠣更是清熱解毒與化痰散結并舉。三是兼有血瘀：毒聚日久，未有不及血者，血瘀日久亦可蘊生毒邪，形成瘀毒互結之證。《重訂廣溫熱論》中說：“毒火盛而蔽其氣瘀其血”。中醫以解毒為主治療癰疽、瘡瘍、痰核的方劑，大部分合用活血化瘀之藥，如仙方活命飲中有當歸、乳香、沒藥活血化瘀；散腫潰堅湯中有當歸、赤芍、三棱、莪術活血化瘀；四妙勇安湯金銀花、玄參、當歸、生甘草更是清熱解毒與活血化瘀并舉。基于以上認識，我們認為，毒邪敗壞形質之證，當以“解毒”為治療大法，以“化痰散結”“活血化瘀”輔助之。四是氣血衰敗：毒邪久蘊不散，耗傷正氣，可出現氣血衰敗之象，所謂“久病必虛”，《外科全生集》有“膿色清淡者，氣血衰也”，蓋“膿為氣血所化”，生肌長肉有賴于氣血充足，才容易斂瘡收口，慢性難愈的瘡瘍，古稱“久敗瘡”，必用大補氣血、托里解毒治法方能奏效。

具體到動脈粥樣硬化易損斑塊，其根本形成機制是毒邪內蘊，與痰瘀互結，敗壞形質，痰核腐化所致，與皮膚表面的癰疽、瘡瘍、痰核雖然病位不同，但病理機制和治療方法可以互相參考借鑒。所謂“但世以瘡形言之，曰外科；治以氣血言之，即內傷。”是以外科內傷本自同源，但以病機為要務，病機一致，法則相同。因此，我們認為“解毒”為治療易損斑塊的大法，當兼顧化痰散結、活血化瘀，久病氣血衰敗，又當大補氣血，應用于臨床，確有其效。

5 基于“毒損脈絡”的易損斑塊治療方藥

基于以上易損斑塊“毒損脈絡”病機的認識，我們在臨床上確立了“解毒”治療大法。根據臨床表現和斑塊病理特征，我們把“解毒法”細分為“清熱解毒法”和“補氣解毒法”兩類。毒從熱化者，四妙勇安湯為主方；氣血衰敗者，補氣活血湯為主方，應用于臨床，取得滿意效果。

四妙勇安湯出自清代鮑相璈《驗方新編》卷二，由金銀花、玄參、當歸、生甘草四味藥組成。方中重用金銀花清熱解毒為君；玄參清熱解毒，化痰散結為臣；當歸活血和營為佐；生甘草解毒，調和諸藥為使。四藥合用，共奏清熱解毒，化痰活血之效，臨床應用，確有其效。

補氣解毒湯在北宋《太平惠民和劑局方》收錄的神效托里散的基礎上加減而成，由生黃芪、當歸、金銀花、生甘草、浙貝母、天花粉、乳香、沒藥、地龍、白芷、丹參、三七共12味藥組成。其中大劑量生黃芪生肌斂瘡，健脾胃以充氣血之源；金銀花、生甘草清熱解毒；浙貝母、天花粉化痰散結；當歸、丹參、三七、乳香、沒藥、地龍活血通絡，祛瘀生新；白芷燥濕醒脾，排膿消腫。諸藥共湊補氣解毒，斂瘡生肌之功，用之臨床，特別是斑塊潰瘍，療效顯著。

6 展望

從秦漢時期《傷寒雜病論》的六經辨證，到金元四大家的臟腑辨證，再到明清時期的衛氣營血辨證，無不反應了中醫理論的創新發展，通過理論創新，研發出了能解決當時歷史時期的關鍵醫學問題，為當時的醫學發展做出了巨大貢獻，為當時的人類健康提供了獨具特色的方藥，也為后來的人們留下了寶貴的財富，更加警醒后人，理論創新的重要性。進入二十一世紀，慢性非傳染性疾病成為人類主要健康問題，時代呼喚中醫新的理論創新。

中醫“毒邪”相關學術思想和實踐經驗，由于歷代醫家和學者的研究與應用，在理論與實踐兩方面，不斷充實與進步，具備了豐富的學術內涵和廣泛的應用前景。在中醫藥文獻中，蘊藏著許多歷經反復實踐卓有成效的解毒類方劑，適用于以敗壞形質為特點的毒損證治療，具有較好臨床療效，是治療現代“易損斑塊”等難治病的有力武器。

中醫文獻中沒有動脈粥樣硬化易損的概念，我們認為易損斑塊屬于中醫毒邪敗壞形質范疇，提出從“毒損脈絡”論治動脈粥樣硬化易損斑塊的思路，將中醫外科經典解毒類方藥加以改進，用于易損斑塊治療，取得了較好臨床療效。該治療方案臨床應用前景廣闊，值得開展更為深入的研究。