項鳳梅運用半夏瀉心湯治療復發性口腔潰瘍心得體會

● 艾一多 周雯姣 王荷蘭 韓莉莉 項鳳梅

口腔潰瘍是臨床最常見的口腔黏膜疾病，其中單純的口腔潰瘍偶爾發作，病程較短，易于愈合且不易復發。而復發性口腔潰瘍具有病程長、癥狀頑固、極易復發的特點，發作時常伴有口中劇烈的疼痛感，從而對患者的生活和工作產生影響。其發病機制至今尚未完全明確，故在治療上多采用止痛抗炎、促進潰瘍面愈合等對癥治療[1]。由于缺乏特異性治療手段，故極易復發。中醫學中無“復發性口腔潰瘍”病名，但依據其臨床表現，可歸屬為“口瘡”“口糜”“口疳”等范疇。項鳳梅教授從事脾胃疾病診治及研究20余年，在治療脾胃病方面積累了豐富的臨床經驗，善于應用經方治療各種常見病及疑難雜癥。項鳳梅教授認為脾開竅于口，胃經絡齒齦，故本病病位在脾、胃，同時與肝密切相關。其病機多為肝郁氣滯，脾胃升降失常，火邪上炎。而半夏瀉心湯具有寒熱平調、辛開苦降的作用，切合本病病機，故用于治療復發性口腔潰瘍效果頗佳。現代藥理學研究亦表明半夏瀉心湯具有促進黏膜細胞再生修復的作用[2]。

1 方義解析

半夏瀉心湯一方首載于張仲景的《傷寒雜病論》原文第149條，原為小柴胡湯證因誤下導致損傷中陽，外邪乘虛而入形成的痞證而設[3]，現今已廣泛應用于寒熱錯雜，升降失調諸癥[4]。方中以半夏為君，其藥性辛溫，長于消痞散結，又可降逆止嘔；臣以藥性辛熱之干姜溫中散寒，黃連、黃芩藥性苦寒從而泄熱開痞。以上四藥相伍，兩溫兩寒并用，使之具有平調寒熱、辛開苦降之用，故屬八法之中的“和法”。而寒熱互結，升降失司正是由于中虛失常導致的，故方中又以人參、大棗甘溫益氣以補脾虛，與半夏相配伍，有升有降，使脾胃升降有常。甘草調和諸藥兼補益脾氣。全方寒熱互用以和其陰陽，苦辛并進以調其升降，補瀉兼施以顧其虛實。該方使寒熱得解，升降復常[5]。

2 病案舉例

管某，女，37歲，2016年11月17日初診。患者自述口腔潰瘍反復發作8年余，時發時愈，勞累后易復發，發作時則遷延數周。此次發病歷時1月余，癥見散在口腔兩頰部及舌體兩旁1～3mm大小不一的潰瘍4處，疼痛難忍，進食及飲冷水刺激時尤甚，伴見心煩易怒，兩脅肋部時有隱痛，口渴但不欲飲，平素畏寒，喜飲溫水，無咳嗽咳痰，四肢微涼，無發熱，納可，寐一般，夜間偶有盜汗，平素稍食生冷即大便偏稀，小便清長，夜尿頻繁，3～4次/夜，舌質淡紅瘦薄，中可見裂紋，苔白黃膩，脈弦滑。西醫診斷為：復發性口腔潰瘍。中醫診斷為：口瘡。辨證為寒熱錯雜證。治療以平調寒熱為法。方用半夏瀉心湯加減。藥用：法半夏12g，黃芩9g，柴胡6g，青皮6g，黃連6g，干姜3g，人參3g，炙甘草6g，連翹6g。7劑。水煎服，日1劑，分早晚2次溫服。藥后患者自訴口瘡基本痊愈，但仍有口干心煩，夜尿次數較前減少，大便轉偏干，舌苔黃膩中間有小塊剝脫。以原方中法半夏調整為9g，去干姜、青皮，加白芍6g、麥門冬12g、玉竹10g以養胃陰，繼續平調寒熱。繼服7劑后余癥狀亦明顯改善，囑患者清淡飲食，少食辛辣厚味。隨訪1年3個月，未見復發。

按患者中年女性，因平素飲食寒熱失調，內傷脾胃，導致脾失升清，胃失和降，升降失司，邪熱、虛火、痰濕上擾，熏蒸口腔故發為口瘡；平素情志不暢，肝氣郁久生熱，邪熱郁積體內，日久傷陰，表現為心煩易怒、脅肋部時有隱痛、夜間偶有盜汗、舌質淡紅瘦薄；陰陽互根互用，陰損及陽，脾陽不升，脾腎陽虛，則平素畏寒，四肢發涼，小便清長。治宜寒熱并用，補瀉兼施，以調理中焦寒熱之失常，故予半夏瀉心湯加味治療。加入少許柴胡、青皮疏肝解郁；連翹在《本草綱目》中被譽為“瘡家圣藥”，可用于瘡癰初起，同時連翹性微寒，兼可清熱解毒。服用7劑后患者口瘡已愈，仍有口干心煩，大便干，舌苔見剝脫，考慮方中溫燥偏過，傷及體內陰液，故去藥性溫熱之干姜及青皮，同時調整藥性辛溫之半夏藥量以防過燥傷陰，同時加用白芍、麥門冬、玉竹滋養體內已受損的陰液，使體內陰陽復歸平衡，故繼服7劑后余癥皆消。

3 討論

《素問·至真要大論》中病機十九條提到：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”此即擇其要者而言。五行當中心屬火、主血，故其性為火，火曰炎上，因此在口瘡的辨證論治上多以火邪上炎、熏蒸于上論治。《素問·至真要大論》云：“熱者寒之”，故在治療藥物方面多以苦寒藥居多，其功效多為清熱瀉火、涼血解毒，然服用后雖可緩解一時之癥狀，但停藥后易復發，可謂治其標而未達其本。項鳳梅教授通過大量臨床觀察研究發現本病的發生多與飲食失調、情志不暢相關。中醫認為肝為剛臟，主升發，五行屬木，木曰曲直，肝氣郁結，木郁不達，根據五行制化，木盛則乘土，五臟中脾屬中土，故肝氣郁結不發則易橫逆犯脾，日久脾胃受損。脾主升清，胃主和降，脾胃受損則其升降失職，故邪熱痰濁上犯于口，發為口瘡。而口瘡反復發作的根本在于脾胃的寒熱虛實錯雜、氣機升降失常。在治療上項鳳梅教授主張以“衡”為標，選用半夏瀉心湯辛開苦降以順升降，寒溫同用以和陰陽，補瀉兼施以調虛實，這些功能特點恰好符合了脾胃的生理特點[6]。同時在原方的基礎上加用少量柴胡、青皮疏肝解郁，柴胡偏涼，青皮偏溫，寒熱并用，補泄兼施，重在調陰陽，疏肝郁，理脾胃以求寒熱復歸于平衡。

半夏瀉心湯原為小柴胡湯證因誤下所致的痞證而設，如今廣泛應用于寒熱錯雜之諸證。方中半夏、干姜與黃連、黃芩之比例也應根據患者體內火熱輕重、寒熱之別而適時調整，而非一味拘泥于經方中的比例以防藥物燥性太過傷及體內陰液，亦或藥性不足，開泄無力，不能祛邪外出。同時項鳳梅教授指出若病證當中寒象與熱征均不顯著，即不寒不熱，同樣可以應用半夏瀉心湯進行治療，重點在于方中的寒、熱藥性正好相抵，即臨床上治療疾病的目標在于使機體寒熱陰陽復歸于平衡。