仲景發汗解表方中麻黃配伍規律及臨證體會※

● 蔡鴻彥 武曉璐 王春蘭 席中原

張仲景是東漢末年著名醫學家，其所著的《傷寒雜病論》，是中醫學第一部理、法、方、藥具備的經典著作，其辨證精辟，立法嚴謹，組方周密，配伍精當，療效卓著。筆者從事中醫臨床研究肺系疾病已30余年，深感仲師發汗解表方中麻黃配伍之奧妙，故此文將從發汗解表方中麻黃的配伍入手，深入研究含麻黃的發汗解表方在肺系病的臨床應用。

1 《傷寒雜病論》中包含麻黃的方劑概述

麻黃，首見于《神農本草經》，其曰：“麻黃，味苦溫。主中風，傷寒頭痛；溫瘧，發表出汗，去邪熱氣……”本經所述麻黃之功效，為仲景應用麻黃奠定了基礎。

仲景的《傷寒雜病論》約成書于公元200～210年，由于年代久遠現已遺失，后經晉·王叔和與宋·林億整理成《傷寒論》與《金匱要略》才得以流傳至今。現刊行的《傷寒論》載方113首，其中有13首方劑中含有麻黃；《金匱要略》載方205首，其中20首方劑中含有麻黃。其中，《傷寒論》中的麻黃升麻湯、麻黃杏仁甘草石膏湯、麻黃湯、麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、大小青龍湯、桂枝二越婢一湯、葛根湯，以及《金匱要略》中的麻黃加術湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯，體現了麻黃發汗解表的作用，為發汗解表方；《傷寒論》中的麻黃連翹赤小豆湯、葛根加半夏湯，以及《金匱要略》中的半夏麻黃湯、厚樸麻黃湯、射干麻黃湯、桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯、甘草麻黃湯、麻黃醇酒湯、麻黃附子湯、三黃湯、烏頭湯、小青龍加石膏湯、文蛤湯、桂枝芍藥知母湯、牡蠣湯、續命湯、越婢加術湯、越婢加半夏湯、越婢湯、還魂湯，體現了麻黃止咳平喘、利水消腫、祛風除濕等作用，為非發汗解表方。

2 發汗解表方中麻黃配伍規律的研究

研究發汗解表方中麻黃的配伍，其代表方劑當屬麻黃湯。麻黃湯以三兩麻黃配伍二兩桂枝，主治“頭痛，發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘”。其中，麻黃、桂枝的相須為用，可謂是經典中的經典，清·周巖謂：“桂枝者，所以輔麻黃之不足也。”麻黃、桂枝同為辛溫之品，入肺、膀胱經。麻黃善行肌表衛分，乃發汗之要藥；桂枝透營達衛，助麻黃解表散邪，麻桂相配，一來助麻黃發汗之力，二來監麻黃發汗太過。正如《傷寒論條辨》曰：“麻黃者，突陣擒亂之大將也，桂枝者，運籌帷幢之參軍也。故委之以麻黃，必勝之算也，監之以桂枝，節制之妙也。”[1]麻黃湯之配伍奧妙在于麻黃與桂枝量比是3∶2，桂枝用量小于麻黃，其量小既助麻黃發汗，又監制麻黃發汗；若麻黃用量增加為3∶1則發汗之力明顯增強，形成“汗出多者，溫粉粉之”之發汗重劑大青龍湯。麻黃與杏仁用量比例是3∶4，方中杏仁重在肅降，其用量大，降泄作用制約麻黃、桂枝發汗太過，尤其桂枝受杏仁降泄作用影響，在助發汗的同時，又監發汗太過，此乃麻黃、桂枝、杏仁配伍之妙也。麻黃與甘草量比是3∶1，甘草雖緩和麻黃、桂枝、杏仁發汗作用，但受劑量的影響則不制約發汗作用，使方藥發汗作用切中病機。

具有發汗、除濕作用的方劑，多為麻黃湯的變方，如麻黃加術湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯。以麻黃湯原方加用白術四兩，可用于“濕家身煩痛”，臨證之時必在“發熱、惡寒、無汗”基礎上兼挾濕證，麻黃得術，雖發汗而不致過汗，術得麻黃，并能行表里之濕，是濕病解表的具體方法。其應該注意的是，術應生用而不可炒焙用之，正如《張氏醫通》所言：“然術必生用，若經炒焙，但有健脾之能，而無祛濕之力矣。”[2]麻杏薏甘湯，以薏苡易桂枝，減麻黃量至半兩，杏仁10個，用于“一身盡痛，發熱，日晡所劇風濕證者”的，此病常起于“汗出當風，或久傷取冷”，此不用麻黃配桂枝或石膏而用麻黃配薏苡，是因為麻黃配桂枝偏于溫散、配石膏則偏于涼散，日晡發熱屬陽明，是風有化熱之勢，故用薏苡之清化。

另外，還有配伍二兩麻黃，用于“少陰病，始得之，反發熱，脈沉”的麻黃細辛附子湯，用于“少陰病，得之二三日……”的麻黃附子甘草湯；配伍三兩麻黃，用于“太陽與陽明合病……不下利，但嘔者”的葛根加半夏湯；配伍二兩半麻黃，用于“傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，泄利不止者，為難治”的麻黃升麻湯；配伍一兩麻黃，用于“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少……以其不得小汗出，身必癢”的桂枝麻黃各半湯；配伍麻黃十八銖，用于“太陽病，發熱惡寒，熱多寒少……”的桂枝二越婢一湯；以及配伍麻黃十六銖，用于“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法；若形似瘧，一日再發者，汗出必解”的桂枝二麻黃一湯。它們的發表散寒作用均各有特點，臨床應用心體會，仔細斟酌，方能運方準確無誤。筆者通過列表的方式，分析麻黃的劑量與發汗解表作用的相關性，供同道參考，詳見表1。

表1 發汗解表方中麻黃的配伍列表

(續表1)

小青龍湯3兩桂枝、白芍、干姜、細辛、炙甘草、五味子、清夏各3兩傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發熱而咳麻黃加術湯3兩桂枝2兩,杏仁70個,炙甘草1兩,白術4兩濕家身煩痛麻杏薏甘湯半兩薏苡半兩,杏仁10個,炙甘草1兩病者一身盡痛,發熱,日晡所劇者麻黃升麻湯2.5兩升麻、當歸1兩1分,知母、黃芩、葳蕤18銖,芍藥、天冬、桂枝、茯苓、石膏、白術、干姜6銖咽喉不利,唾膿血,泄利不止麻黃附子細辛湯2兩炮附子1枚,細辛2兩少陰病始得之,反發熱,脈沉者麻黃附子甘草湯2兩炮附子1枚,炙甘草2兩少陰病,得之二三日……微發汗。桂枝麻黃各半湯1兩桂枝1兩16銖發熱惡寒,熱多寒少,以其不得小汗出,身必癢桂枝二越婢一湯18銖桂枝、芍藥18銖,石膏24銖發熱惡寒,熱多寒少桂枝二麻黃一湯16銖桂枝1兩17銖,芍藥1兩6銖若形似虐,一日再發者

如上表所見，麻黃配伍的方劑，體現了仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的治療原則，也展現了經方的配伍技巧。仲景治療外感發熱，因麻黃之用量、配伍之藥物變動，形成了療效不同的發汗峻劑、發汗重劑、發汗舒經之劑、發汗輕劑、微汗之劑、溫陽發汗之劑及外散風寒內清里飲之劑等，從而顯示了對“發熱惡寒”“不汗出而煩躁”等不同證候的治療作用，此乃經方配伍留給后人的最好啟示。

3 發汗解表方中麻黃配伍的臨床應用

3.1發汗解表方中麻黃配伍的臨床應用要點麻黃及發汗解表的經典配伍可使汗出而寒散、汗出而熱解、汗出而邪泄，臨床主要應用于風寒束表之證，但臨證之時，當仔細斟酌辨證用方。臨證選方，麻黃湯之發汗，癥見發熱惡寒，無汗而喘，屬太陽傷寒證；麻杏石甘湯之發汗，癥見汗出而喘，無大熱，證屬太陽病變證；大青龍湯癥見發熱惡寒、不汗出而煩躁，證屬太陽陽明合?。桓鸶鶞Y見項背強幾幾，無汗惡風，證屬太陽病兼證；葛根加半夏湯癥見不下利、但嘔，屬太陽病兼證；小青龍湯屬外寒內飲之太陽病兼證；麻黃加術湯用于“濕家身煩疼”，屬太陽太陰合病；麻杏薏甘湯用于風濕證，屬太陽??；麻黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯用于少陰病兼外感證；麻黃升麻湯癥見咽喉不利、唾膿血、泄利不止，屬厥陰病。上述麻黃配伍的方劑，可用于治療病毒性感冒、流行性感冒、急性上呼吸道感染、各種肺炎、間質性肺病、過敏性鼻炎、各種外感相關的皮膚疾病，臨證只要脈證相符即可大膽使用，療效甚佳。

3.2發汗解表方中麻黃配伍的臨床應用體會

3.2.1 發表散寒第一，退熱當為首選 筆者從事中醫臨床已30余年，一直在第一線從事中醫肺系疾病的治療工作。初出茅廬之時，常因麻黃之發汗之力而懼之，臨證之時縮手縮腳，即使辨為風寒束表之證，也常以紫蘇葉、荊芥、防風、羌活代之，或投以九味羌活之流，往往難以呈現桴鼓之效，久而久之逐漸對中醫失去信心，取而代之的是把全部精力均投入至西醫知識的學習。后因一次偶然機會，得以對陶弘景所贊譽的“療傷寒，解肌第一藥”重新認識。當時是2003年左右的冬季，一朋友因于數九天參加葬禮，感受風寒，回家后即惡寒發熱，體溫高達39.5℃，雖經各種抗生素治療3天，但高熱不退，最高時達40℃?；颊邼M面通紅，煩躁不安，惡寒發熱，周身關節疼痛，脈弦緊數，此乃外寒內熱之證，遂投以九味羌活湯2劑。患者藥后稍有汗出，熱稍退但移時復升。再診時思慮再三，考慮脈證相合，遂投以大青龍湯2劑，結果1劑汗出熱解?，F回想起來，仍羞愧難當，非認證不準而誤人，乃識證而不敢用藥爾。故爾陶弘景稱為第一，乃它藥難以替代也。因而臨證只要辨證為傷寒，還應以麻黃類方為先驅，才可藥到病除，防止因治療不當變生他證。當然這還要以辨清體質為前提，不可一見風寒之證，皆投以麻黃類方。

3.2.2 麻黃發表散寒，劑量當為關鍵 中醫自古有“不傳之秘在于藥量”的說法，其表述的意思就是識方而不識藥量，仍不能得到真傳。通過前面的論述可以看出麻黃的發汗解表退熱作用與其劑量有直接的關系，如配伍三兩麻黃的麻黃湯就比配伍六兩麻黃的大青龍湯發汗能力要弱。學習經 方的首要任務就是要弄清古方劑 量與今日劑量之差別，應是按1 兩 等于15. 625g[3]來換算漢代的劑 量，還是按教科書1 兩等于3g 或1 兩等于5g 來換算劑量呢? 筆者經 常是根據患者體質的不同，采用1 兩換算成3g 或5g 的方法用藥，以 保持原方的比例，以彰顯古方的療效，為進一步深入研究打下基礎。 此外，臨證之時很難看到單純的一 個方證，往往是太陽陽明合病、太 陽少陰合病，表現為虛實錯雜、寒 熱錯雜之證候，因此只有分清主 次、辨清寒熱虛實，采用合方的方 法治療錯綜復雜的證候群，才能藥 到病除，立于不敗之地，至于配伍 則可效仿小青龍湯、桂枝麻黃各半湯、桂枝二越婢一湯的合方方法。