阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征痰瘀虛與AHI等因素的相關性研究※

● 童夢瑤 王 莉 徐 超 張元兵 陳小安 李映霞▲

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)的特點是睡眠期間出現(xiàn)反復的阻塞性呼吸暫停與低通氣，伴打鼾、睡眠結構紊亂、血氧飽和度下降、白天嗜睡。由于夜間休息欠佳，出現(xiàn)白天精神疲憊、以晨起為主的頭昏頭疼、精神集中力下降、嗜睡等，不僅影響患者自身的生活質量、工作效率等，也影響著身邊其他人的睡眠。中醫(yī)通過對本病不斷深入研究，認識到本病與祖國醫(yī)學“鼾眠”“嗜睡”“嗜臥”“鼻鼾”“但欲寐”以及“痰證”等臨床表現(xiàn)類似[1]，病因病機不離虛實兩方面，虛者以肺脾腎虛為主，實者以痰、瘀為主。本文通過探討OSAHS中醫(yī)證候形成的相關因素[痰、瘀、虛(肺、脾、腎)]與PSG監(jiān)測指標AHI、LSaO2及ESS評分之間的規(guī)律，為OSAHS中醫(yī)辨證分型治療提供切實有力的循證醫(yī)學依據，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象選擇江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院呼吸科門診及住院的80例OSAHS患者為研究對象。

1.2診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會睡眠呼吸疾病學組發(fā)布的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》[2]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準及證候積分 參照中醫(yī)證候診斷標準(國家技術監(jiān)督局發(fā)布《中醫(yī)臨床診療術語》，國家標準GB/T167521.2-1997)[3]、《中醫(yī)虛證辨證參考標準》[4]、《血瘀證微循環(huán)障礙與活血化瘀》[5]、國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中醫(yī)證候辨證規(guī)范》[6]、普通高等教育“十五”國家規(guī)劃教材《中醫(yī)診斷學》(中國中醫(yī)藥出版社，2002，第1版)相關內容，并翻閱近10年中醫(yī)文獻資料，結合臨床實踐，在中醫(yī)理論及導師臨床經驗指導下，把病例資料按痰、瘀、虛(肺、脾、腎虛)證分類，并對悉數觀察病例按照病情的嚴重程度記錄其分值。痰證以胸脘痞悶、頭暈昏沉、舌苔厚膩為主癥；瘀證以晨起頭痛、面色晦暗、舌質暗或瘀斑為主癥；根據主癥嚴重程度計為正常(0分)，輕度(3分)，中度(6分)，重度(9分)。肺虛以氣短、易感冒、自汗為主癥；脾虛以納少、便溏、倦怠沉重為主癥；腎虛以睡不解乏、腰膝酸軟、小便頻繁為主癥；根據主癥嚴重程度計為正常(0分)，輕度(1分)，中度(2分)，重度(3分)。

1.3納入標準(1)符合西醫(yī)診斷OSAHS標準；(2)18～70歲，男女不限。

1.4排除標準(1)有外感表證者；(2)妊娠或哺乳患者；(3)正在服用可能影響正常睡眠模式的藥物如苯二氮卓類、巴比妥類鎮(zhèn)靜劑及肌松劑；(4)兼并心血管、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及造血系統(tǒng)等臟器危重疾患和精神疾病患者；(5)患發(fā)作性睡病、不寧腿綜合征和睡眠中周期性腿動綜合征者；(6)原發(fā)性鼾癥、上氣道阻力綜合征患者；(7)神經肌肉病變、內分泌疾病(垂體瘤、甲狀腺功能低下)引起的睡眠障礙者。

1.5 ESS評分與PSG監(jiān)測參照《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)》[2]的ESS及OSAHS的病情程度分類。采取自我問卷的形式進行ESS評分。該問卷剖析出了8種不同狀況下嗜睡的可能性，并且依據4個級別(0～3分)進行打分，然后把8種情況下的ESS總值累加便可映射出患者日常的嗜睡趨勢。ESS評分：<5分為正常；5～9分為輕度嗜睡；10～15分為中度嗜睡；16～24分為重度嗜睡[7]。同時采用北京東方萬泰SW-SM2000C型多導睡眠監(jiān)測儀對打鼾病患進行PSG監(jiān)測，時間至少7小時，以列表形式記錄80例OSAHS患者的AHI及LSaO2，并按照病情嚴重程度記錄其分值(“輕度”記3分，“中度”記6分，“重度”記9分)。

1.6統(tǒng)計學分析采用spss13.0軟件進行數據管理，建立本課題相關數據庫，然后將收集的資料進行信息量化，進行統(tǒng)計分析。數據分析采用多元線性回歸法，AHI程度積分、LSaO2程度積分、ESS評分作為因變量，痰、瘀、虛證候積分作為自變量。設定P<0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 LSaO2程度積分與痰、瘀、虛之間的關系運用多元線性回歸方法對相關數據進行處理，瘀證、肺虛、腎虛證候積分與LSaO2程度積分的關系具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，痰、脾虛證候積分與LSaO2程度積分的關系無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。LSaO2程度積分與瘀證、肺虛、腎虛證候積分之間呈正關系，即瘀證、肺虛、腎虛越重，LSaO2程度積分就越大；痰、脾虛證候積分與LSaO2程度積分無明顯相關性。見表1。

表1 LSaO2程度積分與痰、瘀、虛之間的關系

a：自變量(虛證總積分，瘀證積分，痰證積分，脾虛積分，肺虛積分，腎虛積分)；b：因變量(LSaO2積分)

系數a

(續(xù)表1)

痰證積分0.0060.0610.0100.0950.925瘀證積分0.3480.0590.5835.9120.000肺虛積分1.2760.5260.8212.4270.018脾虛積分0.8340.4790.3251.7420.086腎虛積分1.4330.4721.0363.0360.003

LSaO2=3.749+0.006×X1+0.348×X2+1.276×X3+0.834×X4+1.433×X5

2.2 AHI程度積分與痰、瘀、虛之間的關系運用多元線性回歸方法對相關數據進行處理，痰證、瘀證、脾虛證候積分與AHI程度積分的關系具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，肺虛、腎虛證候積分與AHI程度積分的關系無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。AHI程度積分與痰證、瘀證、脾虛證候積分之間呈正關系，即痰證、瘀證、脾虛越重，AHI程度積分就越大；肺虛、腎虛證候積分與AHI程度積分無明顯相關性。見表2。

表2 AHI程度積分與痰、瘀、虛之間的關系

a：自變量(虛證總積分，瘀證積分，痰證積分，脾虛積分，肺虛積分，腎虛積分)；b：因變量(AHI程度積分)

系數a

AHI=3.490+0.441×X1-0.088×X2-0.882×X3+1.293×X4-0.625×X5

2.3 ESS評分與痰、瘀、虛之間的關系運用多元線性回歸方法對相關數據進行處理，痰證、肺虛、脾虛、腎虛證候積分與ESS評分的關系具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，瘀證證候積分與ESS評分的關系無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。ESS評分與痰證、肺虛、脾虛、腎虛證候積分之間呈正關系，即痰證、肺虛、脾虛、腎虛越重，ESS評分就越大；瘀證證候積分與ESS評分無明顯相關性。見表3。

表3 ESS評分與痰、瘀、虛之間的關系

a：自變量(腎虛積分，瘀證積分，脾虛積分，痰證積分，肺虛積分、虛證總積分)；b：因變量(ESS評分)

系數a

ESS評分=1.126+0.24×X1-0.017×X2+0.503×X3+0.684×X4+0.446×X5

3 討 論

OSAHS患者病情復雜，發(fā)病機理為本虛標實，虛以肺脾腎虛為主，實以痰濁、瘀血為主。初期以痰濕為主，逐漸出現(xiàn)痰瘀兼并，日久肺脾腎虛，病情發(fā)展最終以痰、瘀、臟虛錯雜致病。

3.1 AHI與痰證、瘀證、脾虛關系AHI是反映OSAHS病情嚴重程度的一個重要指標，隨著OSAHS病情逐漸加重，AHI值逐漸增大。

OSAHS的發(fā)病具有上氣道阻塞、上氣道生理結構異常如局部生理結構脂肪積聚、舌體肥厚、鼻甲肥大等異常。中醫(yī)理論認為上述異常改變可因痰濁、瘀血壅滯而致，同時脾氣虛弱，脾不運化以充肌肉，肌肉痿軟無力，阻塞氣道。隨著病情進展，痰瘀逐漸加重，脾臟虛弱更甚，上氣道狹窄愈加嚴重，氣流出入不暢，夜間打鼾更加明顯，頻發(fā)呼吸暫停。李宜通[8]選擇符合痰瘀互結型輕、中度范圍的OSAHS病患240例，用祛瘀化痰方三貝苧鼾膠囊治療后發(fā)現(xiàn)患者AHI指數明顯降低；劉薇[9]應用六君子湯加味治療OSAHS，使病患氧減指標和AHI改善明顯。夏瑢[10]等研究表明“具有痰濕體質的OSAHS患者存在以甘油三脂代謝紊亂為特征的病理狀態(tài)，且與呼吸紊亂程度呈正關系”及痰濕體質積分與AHI呈明顯正關系(P<0.01)。由此可知AHI與痰證、瘀證、脾虛關系密切，并且痰證、脾虛、瘀證越重，AHI程度積分就越大。本文的統(tǒng)計分析肺虛及腎虛與AHI嚴重程度無明顯統(tǒng)計學意義，這可能因為OSAHS的發(fā)病與肥胖、上氣道生理結構異常等因素有關。

3.2 ESS評分與痰證、肺脾腎虛的關系ESS記錄了受試者在八種狀況下出現(xiàn)嗜睡的不同狀況。八種情況下的ESS總值累加便可映射出患者日常的嗜睡趨勢。車曉文[11]等采用問卷方式對68人的打鼾情況與ESS評分之間進行相關性分析，將受試者分為不打鼾、輕度打鼾、中度打鼾、重度打鼾四組，結果顯示，隨著被調查人群打鼾程度的加重ESS評分亦隨著增加。

“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”“腎為生痰之本”闡述了痰與肺脾腎之間關系。痰的形成與肺虛津液布散失常，脾虛水濕不能運化，腎虛水液不能蒸化有關。痰為陰邪，痰濁內生為“陰氣盛”，最易損傷人體陽氣，因陽主動而陰主靜，故使人多臥而嗜睡。腦為元神之府，主神明，痰濕內停，清陽不升，清竅失養(yǎng)；或痰蒙清竅，或腎精不足，髓海空虛，腦失所養(yǎng)，故可見白天嗜睡。《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五藏六府皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環(huán)無端。”營衛(wèi)協(xié)和是保證正常睡眠的重要因素[12-13]，營衛(wèi)之氣有賴于脾胃運化的水谷津微以充養(yǎng)及肺的宣發(fā)功能以保證其正常循行，肺脾虛弱，則營衛(wèi)不和，正常睡眠得不到保障。脾主肌肉，脾虛肌肉不充而無力，也可導致倦臥嗜睡。正如李東垣在《脾胃論》中所言：“脾胃之虛，怠惰嗜臥，四肢不收。”夏瑢[10]研究結果顯示：痰濕體質OSAH病患具有顯著的打鼾憋氣、嗜睡倦怠的臨床癥狀，并且痰濕質積分越大，相關臨床癥狀就越重，非痰濕質OSAHS病患的打鼾憋氣等相關癥狀較重，然而大都不具有嗜睡及倦怠感，痰濕質的ESS評分明顯高于非痰濕質及正常對照組。由此可知，痰證、肺脾腎虛證候積分與ESS評分呈正相關，并且痰證、肺脾腎虛越重，ESS評分就越大，瘀證證候積分與ESS評分無明顯相關性與上述學者研究結果相符合。

3.3 LSaO2與瘀證、肺虛、腎虛的關系隨著睡眠醫(yī)學的不斷深入研究，越來越多的研究資料表明，夜間最低血氧飽和度嚴重程度也是反映OSAHS疾病嚴重程度的重要指標之一。

缺氧是導致瘀血產生的重要因素，瘀血停滯，可導致血液黏稠度增加，加重患者缺氧的程度。肺通過實現(xiàn)對機體與外界環(huán)境的氣體交換，以維持人體的基本生命活動。若肺氣虧虛，肺主呼吸功能失司，人體不能正常進行氣體交換，機體組織缺氧；肺朝百脈，助心行血，肺氣虧虛，不能推動血行，血液停滯，致瘀血形成，血液黏稠度增加，也可導致機體缺氧。明虞摶《醫(yī)學心語》說：“血非氣不運。”腎陽是全身陽氣之根本，腎陽虧虛，陽氣推動及溫煦功能失調，寒邪中生，寒性凝滯，血液運行遲緩，致血瘀形成，血液黏稠度增加，從而引起低氧血癥發(fā)生；腎藏精，精生髓，精髓是化生血液的基本物質，腎精不足，或腎不藏精，致血液生成虧少，攜氧能力下降，從而導致機體組織處于缺氧狀態(tài)。有研究表明，OSAHS患者血液流變學指標越高，夜間血氧就越低[14-15]，與本文研究結果一致。由此可知，瘀證、肺虛、腎虛與LSaO2關系密切，并且可知瘀證、肺虛、腎虛越重，LSaO2程度積分就越大；痰證、脾虛證候積分與LSaO2程度積分無明顯相關性，目前尚無相關資料佐證，有待于進一步探討。

本研究顯示，AHI程度積分與痰證、瘀證、脾虛證候積分之間呈正關系，痰證、瘀證、脾虛越重，AHI程度積分就越大；ESS評分與痰證、肺虛、脾虛、腎虛證候積分之間呈正關系，痰證、肺虛、脾虛、腎虛越重，ESS評分就越大；LSaO2程度積分與瘀證、肺虛、腎虛證候積分之間呈正關系，瘀證、肺虛、腎虛越重，LSaO2程度積分就越大。由此可知中醫(yī)痰瘀以及肺脾腎三臟之虛引起打鼾嗜睡等癥狀與西醫(yī)學上氣道狹窄阻塞的病理基礎存在其內在的統(tǒng)一性，所以對于OSAHS患者，治療多從化痰祛濕、活血化瘀、補肺健脾益腎等方向入手進行辨證施治，可取得較好的療效。