袁金聲治療泌尿系結石經驗※

● 黃 波 謝 敏 袁金聲 李正勝 郭磊磊 廖 越

泌尿系結石是臨床最常見的泌尿系疾病之一，特別是西南滇、黔等地，因多屬巖溶地形，飲用水中礦物質含量高，加之氣候多潮濕、飲食習慣多喜辛辣重味等因素，泌尿系結石發病率高。同時本病還具有較高復發率，據統計10年內復發率為80%[1]，嚴重影響人們的身體健康。袁教授出身中醫世家，于黔地行醫數十載，治療本病經驗頗豐，療效顯著，現總結如下。

1 病因病機

泌尿系結石屬于中醫“淋證”“石淋”“砂淋”范疇，歷代醫家總結其主要病因病機為濕邪內蘊，日久化熱，煎熬津液成石，阻于下焦，而發生疼痛、梗阻等一系列臨床表現[2]。袁教授認為，除外感濕邪、飲食失調等外在因素之外，內在腎、肝、脾等臟腑功能失常也是本病的主要病因，其發病是內外因相互作用的病理結果。如人雖久居氣候濕、熱之地，或飲食偏嗜肥甘厚味，但若脾胃運化水濕、腎臟溫煦氣化之力正常，則入侵體內之濕邪、飲食肥甘所致之內生痰濕，均不足以內停為患；而當內在臟腑運化、代謝水濕之力不足時，濕邪方可蘊結體內而生病變。此外，肝膽功能失常在本病的發病機制中也起著重要作用。首先，肝主疏泄，膽主決斷，如肝膽疏泄失常，則三焦氣機逆亂，使內停之濕邪更難排出；其次，肝膽氣郁則化火，與體內濕邪互結，結石乃成。綜上所述，本病的病因病機主要為：外在濕邪內侵、過食肥甘，加之肝之疏泄、脾之運化、腎之氣化功能失調，內外因相互作用，導致濕邪內蘊，日久化熱，煉液為痰、凝血為瘀，最終化為砂石，阻滯尿路，致氣機逆亂，誘發疼痛、血尿、發熱等臨床表現，甚至導致水腫、關格等一系列嚴重并發癥。

2 辨證論治

現代醫學治療泌尿系結石，主要分為內科保守治療和外科手術治療。手術治療方面多以微創手術為主，具有臨床療效好、創傷小、術后恢復快等優點；內科保守治療則多屬于對癥治療，如解痙止痛、止血、抗炎、利尿等。但是，治療后病情常反復，難于治病求本。中醫治療本病的優勢就在于內科保守治療方面，可在排出部分結石的同時，改善臟腑功能，減少結石再生，避免已有的結石增大、加重，是對現代醫學治療本病的有力補充。袁教授辨治泌尿系結石，以“急則指標，緩則治本”為基本原則。

2.1急性期泌尿系結石的產生是一個慢性過程，濕熱之邪停于體內，濕熱煎熬，日久凝聚成石。結石一旦產生，便有可能在尿路狹窄處形成梗阻，刺激尿路平滑肌，損傷尿路組織，導致出血、感染、疼痛等臨床表現，當結石堵塞尿液正常排泄時，則出現腎盂(和)或輸尿管積水。急性期結石刺激尿路平滑肌，導致其痙攣收縮則產生疼痛，所以此期患者前來就診的主訴多為腰腹部疼痛，部分病例疼痛十分劇烈。此為痰濕、瘀血、砂石等濕熱積滯之邪阻于尿路，下焦氣機逆亂，不通則痛的體現。此時應“急則治標”，以清熱利濕，通淋排石為法，以自擬通淋排石湯加減為用。

通淋排石湯基礎組方如下：金錢草20g，海金沙(布包)15g，冬葵子20g，茯苓20g，豬苓10g，澤瀉10g，車前子(布包)20g，薏苡仁20g，枳殼20g，木香10g，甲珠粉(粉吞)6g。方中海金沙、金錢草、冬葵子清熱利濕，排石通淋；茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、薏苡仁利尿通淋，兼具清熱之功；木香、枳殼行氣止痛，調暢氣機；甲珠活血散結，走竄通絡，《本草從新》謂甲珠：“善竄，專能行散，通經絡達痛所。”[3]全方在清熱利濕通淋的同時，還可調暢氣機，使三焦氣機運行暢達，尿路攣急得以解除，松弛暢通。再配合甲珠、枳殼等導氣下行藥物，使結石、瘀血、痰濕等積滯之邪隨尿液排出體外。辨證加減方面，《三因極一病癥方論·淋證》曰：“沉香散，治氣淋，多因五內郁結，氣不得舒，陰游于陽而致壅閉，小腹脹滿，便溺不通。”如腹痛伴有腹脹明顯，可予沉香打粉沖服以行氣消脹止痛；如因尿路結石梗阻等因素導致尿量減少時，可辨證使用桂枝以通陽化氣，增加尿液排出；如見血尿，可予白茅根、大小薊炭、仙鶴草、生地、丹皮涼血止血；如濕熱重，尿道灼熱、尿液渾濁時，予萹蓄、瞿麥、黃柏、梔子加強清熱利濕之力；還可辨證加川楝、元胡、制乳香、制沒藥以行氣通絡止痛；如結石反復發作，晚期出現氣陰兩傷的情況時，可加入黨參、黃芪、生地、麥冬等藥物培補正氣，但對于大多數急性期的患者來說，祛邪即是扶正，故應以祛邪為主。

急性期口服通淋排石湯，每劑藥煎3次，令病人于半日內三服盡劑，使尿量于短時內增加，以增其利濕通淋之力。為保證藥力持續，可在如法口服上述中藥煎劑同時，予金錢草15g、車前子15g、茵陳15g、木香10g等數味清熱利濕行氣藥物泡水飲用。在急性期應大量頻服，每日可達2000～3000mL。如此不僅可保證藥力持久，同時可產生大量尿液，以沖洗尿路，沖擊結石。再加上適當跳躍運動，在重力的作用下促進結石下行、排出。在進行以上療法的同時，應注意觀察相關癥狀、體征，如疼痛的性質、部位，有無放射痛及血尿等，以判斷藥后結石變化情況。若疼痛部位主要在腰部，則考慮結石部位較高，如在腎盂、輸尿管上段等位置；若以腹部疼痛為主，并有小腹部放射痛，則結石處于輸尿管可能性大；若出現排尿中斷、膀胱刺激征、終末性血尿等癥狀時，則考慮結石處于膀胱。根據以上情況，可以判斷結石位置和移動情況。對治療期間癥狀、體征的觀察，再結合動態泌尿系B超檢查可有效指導治療。當然，在考慮使用此清熱利濕通淋沖擊療法時還應嚴格掌握適應癥。本療法主要適用于：非腎實質內結石；結石直徑在1cm以下；未出現雙腎完全性梗阻等情況。若出現以下情況則應考慮手術治療：如結石體積較大、性狀不規則；結石部位較高，梗阻、積水情況較為嚴重；伴有明顯組織粘連、壓迫、狹窄情況；中醫治療療效不佳(如本療法服水煎劑4～6劑，結石情況未見好轉時)。

2.2緩解期緩解期的治療主要以清熱利濕通淋，調節臟腑功能為原則。可在通淋排石湯基礎上去甲珠，適當調整利尿、清熱、止痛藥物使用力度，并根據臟腑陰陽偏盛偏衰情況辨證加減組方為用。如伴有尿頻、尿急、尿痛或血尿者，屬下焦濕熱，可配合八正散加減治療；如伴有脅肋脹痛，口苦咽干，煩躁易怒，小便短赤，舌紅苔黃，脈弦，當屬肝氣郁結證，可加入柴胡、郁金、香附等疏肝解郁藥；伴有納呆便溏，脘腹脹滿，大便溏瀉，噯氣吞酸，神疲乏力，舌淡苔白，脈細弱無力，屬脾虛證，當健脾和胃，可加用黨參、焦術、山藥、薏苡仁等藥物；如伴有腰膝酸軟，小便淋漓，神疲乏力，耳鳴，舌淡胖，或有齒痕，脈沉細無力者，屬于腎氣不足，當加用山茱萸、枸杞子、續斷、菟絲子等藥物以補氣益腎。通過以上治療，不但可調暢三焦氣機、暢通尿路、幫助排出殘余結石、清除濕熱積滯，還可調理臟腑功能，使肝氣條達、脾胃健運、腎氣充沛，三焦氣化調暢，令濕熱之邪得除，從根本上防治結石再生與加重。緩解期亦可使用泡水劑(方藥同上)減量代茶飲，用以防治結石復發。以上緩解期治療同樣適用于泌尿系結石術后調理，以排除余邪，調理臟腑功能。

3 辨證調護

泌尿系結石的產生除體質因素外，飲食和生活習慣對本病的產生和預后均有較大影響。以下措施可有效預防本病：平素注意多飲水、勤排尿，如所處地域水質較硬、礦物質含量高，則適當飲用軟化水；均衡膳食結構，減少肥甘厚味的攝入，以免濕熱內生；控制高尿酸血癥；少攝入濃茶、咖啡等高草酸食物及腌漬食物[3]；積極處理泌尿系感染等。對于已明確泌尿系結石診斷的患者，若有手術指征者，應積極手術治療；若無手術指征者，應積極隨訪、定期復查，并采取相應措施，控制結石增大、增多。泌尿系結石術后的患者，也應給予相應治療，以幫助殘余結石排出，暢通尿路，清除余邪，防止疾病復發。對于后兩種患者，中醫調整臟腑功能，清利濕熱，行氣通淋療法尤為適合。

4 驗案舉例

患者羅某，男，46歲，因“突發左腰腹部疼痛半天”于2017年7月28日就診。患者于半天前無明顯誘因突發左側腰腹部疼痛，劇烈疼痛數小時后，可有數十分鐘短暫緩解，爾后再次復發。如此反復發作半日后就診于我院。刻下癥見：左側腰腹部疼痛，疼痛性質為絞痛，程度較為劇烈，并向小腹部放射，尿頻，每次量少、色黃，無明顯尿急、尿痛及肉眼血尿，無發熱惡寒、惡心嘔吐等癥。舌質紅，苔黃膩，脈弦數。行泌尿系B超檢查，示：左腎集合系統輕度分離；左側輸尿管上段輕度擴張(左側輸尿管上段輕度擴張，內徑約7mm，中下段顯示不清，顯示段內透聲可)。綜合四診所得，考慮結石嵌頓導致左輸尿管梗阻積水。中醫診斷：石淋(下焦濕熱證)。治療以清熱利濕、行氣通淋為法。擬方：茵陳15g，金錢草20g，豬苓15g，茯苓20g，車前子(布包)20g，澤瀉10g，薏苡仁20g，木香15g，枳殼20g，元胡20g，川楝20g，海金沙10g，雞內金粉(粉吞)10g，冬葵子20g，甲珠(粉吞)6g。6劑。每劑水煎三次混勻，成湯劑共約600mL，令其半日內分3次服盡。同時予金錢草15g，車前子15g，茵陳15g，木香10g，泡水大量飲用，每日約2500mL。服藥后多做跳躍運動，促進結石下移排出。服用上方2劑后疼痛停止，續服前方，泡水方減量代茶飲用(正常飲水量)，堅持適量跳躍運動。至1周后二診時，腹痛等癥未復發。復查泌尿系B超示：雙腎集合系統無分離，雙側輸尿管未見擴張。提示經過治療后，患者左側輸尿管梗阻解除，積水消除。二診于初診處方基礎上去甲珠，續服6劑。隨訪至今，未再復發。

按本例患者為私企老板，平素應酬宴請較多，長期飲食肥甘厚味，頻繁飲酒，加之平時體力活動少，致濕邪內蘊化熱，煎熬津液，日久凝聚成石，阻于下焦尿路，不通則痛而發病。患者初診時處于輸尿管結石絞痛發作急性期，應急則治標，故以清熱利濕通淋，行氣止痛為法組方。方中茵陳清熱化濕、利膽；豬苓、茯苓、車前子、澤瀉、薏苡仁清熱利水滲濕；海金沙、雞內金、冬葵子、金錢草排石通淋；木香、枳殼、元胡、川楝行氣止痛，導石下行；甲珠走竄通經，活血散結，暢通尿路。同時配合清熱利濕行氣之泡水劑大量頻服，使體內濕熱積滯隨大量尿液排出體外，在短期內有效地暢通尿道，達到排石通淋的功效。絞痛急性期過后，續服湯劑清理余邪，進一步調暢三焦氣機，調節臟腑功能，防止復發。

5 結語

泌尿系結石是臨床常見病、多發病，其危害除了疼痛、梗阻、血尿、感染等常見的臨床表現外，還可造成泌尿系統器官的功能或器質性病變，如急、慢性腎功能衰竭，多為不可逆損害。現代醫學中手術治療以嚴重、復雜結石見長，而中醫藥善于治療存在于腎盂、輸尿管、膀胱等處細小結石，與現代醫學優勢互補。袁教授在對泌尿系結石病因病機充分理解的基礎上，以清熱利濕通淋為法，加入現代藥理研究證實具有防治結石作用的金錢草、海金沙、石韋[4]等藥物而成通淋排石湯。急性期以緩解急癥、治標為要；緩解期以調節臟腑功能，防止復發，治本為主，可達標本兼治之功。