直立性震顫1例報告

黃小冬 任 惠 徐 忠

昆明醫科大學第一附屬醫院，云南 昆明 650032

震顫[1]是指身體某一部位不自主的、有節律的震蕩運動，是臨床最常見的運動障礙癥狀，分為生理性、功能性、病理性震顫，病理性震顫又分為靜止性和動作性震顫，動作性震顫又可分為姿勢性震顫和動作性震顫。直立性震顫(orthostatic tremor，OT)是姿勢性震顫的一種，臨床表現為站立時出現下肢和軀干不自主高頻震顫，坐位、臥位及行走時消失的運動失調綜合征。OT是一種病因未明的、多見于老年人的運動障礙性疾病。近年來國內外對OT的病因、發病機制及治療的研究不斷深入，但國內報道仍較少。本文就昆明醫科大學第一附屬醫院收治的1例OT進行總結，對OT的病因、發病機制、臨床表現、診斷、治療及預后進行探討，以期提高臨床醫師對此病的認識。

1 病例資料

患者，男，55歲，因“雙下肢站立時不自主抖動1 a余”于2017-02-21就診我院。患者2015-06無明顯誘因出現雙下肢連帶軀干不自主抖動，站立時明顯，坐位或臥位及活動時消失，不影響日常生活，與情緒波動、氣候變化無關，2015-12至我院就診，考慮“帕金森病”，口服吡貝地爾緩釋片50 mg，1次/d；苯海索2 mg，2次/d；1周后自覺無效，自行停服。病程中患者時有雙足底麻木、踩棉花感，余無特殊不適。家族中無類似患者。神經系統檢查：左下肢腱反射(+++)，其余肢體腱反射(++)，站立時可見雙下肢連帶軀干震顫，步態正常，其余檢查無異常。輔助檢查：甘油三酯4.16 mmol/L(正常值<2.25 mmol/L)，低密度脂蛋白膽固醇3.56 mmol/L(正常值<3.33 mmol/L)，銅藍蛋白0.17 g/L(正常值0.2～0.6 g/L)，血常規、肝腎功能、電解質、血糖、甲狀腺功能五項、肝炎全套、腫瘤標志物檢測、大小便常規均正常；微量元素鋅、鈣、鎂、鐵、銅、鉛、葉酸、維生素B12檢測正常。頭顱MRI未見明顯異常。結合病史、體征，入院診斷考慮“直立性震顫”，予加巴噴丁0.1 g口服1次后，患者訴震顫加重，遂停用加巴噴丁，改服多巴絲肼0.062 5 g/次，1次/d，服用6 d后，震顫無明顯變化，患者要求出院，擬長期隨訪。囑患者院外購買氯硝西泮服用，1個月后電話隨訪，患者未服用。

2 討論

直立性震顫[2]是1984年由埃爾曼(HEILMAN)首次提出，主要表現為站立時出現下肢和軀干13～18 Hz高頻震顫，也可累及雙上肢，可伴站立不穩，坐位、臥位及行走時消失，臨床上體格檢查無明顯陽性體征，頭部磁共振檢查亦無明顯器質性病變。也有學者提出直立性震顫的震顫頻率范圍更寬，在6～20 Hz之間[3]。OT在各個年齡段均可發病，平均發病年齡60歲，且在幾年之內癥狀變化不大[4]。一項對184例OT患者[5]的研究表明，OT主要見于老年女性患者，多數報道OT呈零散發病，也有家庭中同卵雙胞胎[6]及兄妹均發病的報道[7]，所以，該病是否具有家族遺傳傾向有待進一步研究。目前尚無流行病學資料顯示OT具有地域差異。OT病因尚不明確，多項研究通過經顱磁刺激、PET/CT[8]檢查認為該病可能與腦干、大腦皮質、基底節區、小腦的調節有關；也有報道認為，OT患者的血清中可檢測到抗神經元抗體，靜脈注射免疫球蛋白有效，提示其可能為一種特殊類型的自身免疫性疾病或一種新的副腫瘤綜合征(paraneoplastic syndrome)，因此，對OT的診斷需排除自身免疫性疾病的可能性，必要時行腦脊液自身免疫抗體檢查。本例患者因出院，未完善經顱磁刺激、PET/CT、腰穿、自身免疫相關抗體檢查，因此無法明確該病例的病因。

目前認為，OT可能有3個發病機制[9]：(1)運動神經元受到適當頻率的刺激，脊髓中樞神經元等高級神經結構能維持運動神經元所受刺激的同步性；(2)由中樞部分、外周感受器及傳導通路組成的振蕩器受刺激，可能導致直立性震顫；(3)中樞振蕩器可能獨立發揮作用。

有學者將OT分為2個亞型[10]，即原發性OT和OT疊加綜合征，原發性OT根據是否伴雙上肢姿勢性震顫，可再分為單純OT和OT伴雙上肢姿勢性震顫，OT疊加綜合征常合并其他運動障礙性疾病，如帕金森病、不安腿綜合征、遲發性運動障礙或不明原因的口面部運動障。對于OT的診斷，目前臨床上缺乏特異性診斷方法，肌電圖有助于OT診斷，其震顫頻率13～18 Hz，結合患者表現為站立時出現下肢和軀干高頻震顫，坐位、臥位及行走時消失的癥狀特征可診斷為OT。

OT需與原發性震顫、帕金森病、甲狀腺功能亢進引起的震顫相鑒別。原發性震顫又稱特發性震顫，是以姿勢性或動作性震顫為唯一表現的常見運動障礙性疾病，1/3患者有陽性家族史，呈常染色體顯性遺傳，起病隱匿，緩慢進展或長期不進展，震顫常見于一側或雙側上肢，頭部也常受累，下肢較少受累，震顫頻率為6～12 Hz，飲酒后震顫減輕。本例患者無家族史，震顫特點均不符合特發性震顫。帕金森病的特征性癥狀為運動遲緩、震顫、肌強直和姿勢平衡障礙，單側起病，逐漸進展、多為不對稱受累，震顫為靜止性震顫，震顫頻率4～6 Hz，左旋多巴治療有效。本病左旋多巴治療無效，震顫特點上均不支持帕金森病。甲狀腺功能亢進的震顫為姿勢性或動作性，震顫頻率8～12 Hz，常有疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體質量下降等高代謝綜合征及易怒、緊張、焦慮、失眠等精神癥狀，該患者的甲狀腺功能檢查不支持甲亢。

目前認為[11]，OT首選治療藥物為氯硝西泮，加吧噴丁、撲癇酮、苯巴比妥、丙戊酸鈉亦有一定的臨床療效。對于嚴重影響日常生活的難治性OT患者，可嘗試外科干預。一項對9例明確診斷為OT并接受雙側丘腦腹中間核深部電刺激(DBS)[12]的患者進行3～60個月的長期隨訪，比較術前與術后患者站立時間，結果表明患者術后站立時間明顯延長，且無相關不良反應；另一項對4例明確診斷為OT并接受慢性脊髓刺激治療(SCS)[13]的患者進行長期(33～134個月)隨訪，對術前與術后站立時間、自評量表(0分-無改善，6分-明顯改善)及肌電圖結果進行分析，顯示患者自覺療效明顯，且在長達10 a的隨訪中未發現相關不良反應，該研究還同時對1例接受慢性脊髓刺激治療后自評量表為3分的患者再次行雙側丘腦腹中間核深部電刺激，發現治療效果并未提高。雖然OT患者震顫的頻率不會隨病程的延長而增加，但隨病程的延長其致殘性增加，長期藥物治療效果不佳，外科干預療效更好[14]。

本病例因缺乏特異性肌電圖及相關功能磁共振、經顱磁刺激、PET/CT、腰穿等檢查不能明確診斷，結合患者臨床特點為站立時下肢及軀干高頻率震顫，活動或休息后癥狀明顯緩解，抗帕金森治療無效，高度懷疑為直立性震顫。

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(收稿 2017-08-17 修回2018-01-03)