骨填充網袋在治療kummell病中的應用

張善地 孔蘭新

[摘要] 目的 研究骨填充網袋的PVP在治療kummell病中的療效。 方法 方便選取2013年2月—2016年3月在該院脊柱外科應用冠龍公司生產的骨填充網袋、擴張矯形器治療28例kummell病并對患者進行2年以上的隨訪，觀察患者的臨床療效、骨水泥灌注量、骨水泥滲漏率、骨折椎體高度恢復程度及后凸矯形度數。 結果 28例患者有21例患者獲得2年以上的隨訪，臨床療效：骨折椎體高度恢復程度（13.8±2.5）mm vs （23±2.9）mm，差異有統計學意義（t=8.141，P=0.013<0.05）及后凸矯形度數（32±7.8）° vs （14.5±7.0）°，差異有統計學意義（t=9.681，P=0.002<0.05），隨訪vas評分及oswerodi效果滿意。 結論 骨填充網袋PVP治療kummell病療效確切、并發癥少為kummell病的治療提供了一種新方法。

[關鍵詞] 網袋；kummell病；椎體成形術；治療

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）11（a）-0040-03

[Abstract] Objective To study the efficacy of PVP in bone-filled mesh bags in the treatment of kummell disease. Methods From February 2013 to March 2016， 28 cases of kummell disease were convenient selected and treated with bone-filled mesh bags and dilating orthoses produced by Guanlong Company in the spine surgery. The patients were followed up for more than 2 years. Efficacy， bone cement perfusion， bone cement leakage rate， fracture vertebral height recovery degree and kyphosis degree. Results 21 patients in 28 patients were followed up for more than 2 years. Clinical efficacy： recovery of fracture height （13.8±2.5）mm vs （23±2.9）mm，the different was statistically significant（t=8.141， P=0.013<0.05） and kyphosis degree （32±7.8）° vs （14.5±7.0）°，the different was statistically significant（t=9.681， P=0.002<0.05） was significantly different from that before surgery. The follow-up vas score and oscillatory effect were satisfactory. Conclusion PVP in bone-filled mesh bag is a new method for the treatment of kummell disease with less effective complications and less kummell disease.

[Key words] Mesh bag； Kummell disease； Vertebroplasty； Treatment

1895年德國醫生Hermann kummell首先報道。其典型特征是輕微脊柱外傷后幾周到幾個月時間，逐漸發展成有癥狀的、進行性加重的脊柱后凸。是一類特殊類型的ovcf，為創傷后骨壞死造成的遲發型椎體塌陷[1-2]。現在研究該病病因為椎體骨折后發生缺血壞死，骨折不愈合。PVP和 PKP誕生后在臨床上已廣泛用于治療ovcf，取得了顯著療效但也出現了一系列并發癥。2013年2月—2016年3月在該院脊柱外科住院治療的kummell病患者28例行擴張器矯形、骨填充網袋行經皮椎體成形術，21例獲得完整隨訪，經隨訪療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院脊柱外科診治的臨床癥狀及影像學表現的kummell病患者28例作為研究對象（均經過患者知情同意并經過倫理委員會批準）。納入條件為：①癥狀：輕微外傷后腰背部疼痛、癥狀緩解、癥狀進行性加重的病史。②體征：脊柱相應節段后凸加重，屈伸活動時疼痛加重。③輔助檢查：X線、CT有椎體裂隙征、開合征；MRI檢查顯示為裂隙區域的積液征或者積氣征。28例患者中男11例，女17例；最大年齡86歲，平均年齡68歲；T11椎體4例，T12椎體7例，L1椎體10例，L2椎體7例。術前骨密度T值均在-2.5以下。

手術指征：①保守治療4～6周無效，腰背部 疼痛持續性加重，翻身痛、起坐困難、不能久坐、直立；②影像學檢查顯示椎體內裂隙伴有氣體征或者積液征。手術禁忌證：①3月內的心梗病史或者腦中風病史；②有神經壓迫癥狀，平臥癥狀仍不緩解者；③椎體嚴重壓縮工作通道難以植入者；④需要減壓手術或者矯正后凸畸形的患者。

1.2 手術方法

手術在局麻下進行，俯臥位于脊柱槽形架上，腹部懸空。常規C形臂透視定位椎弓根穿刺點，一般在椎體裂隙所偏側穿刺（全部用單側穿刺）依次用1%利多卡因、布比卡因混合液逐層麻醉直至關節突周圍。在椎弓根投影的外側緣中點為進針點（透視時適當調整C形臂角度，透出病椎的標準正側位）以求有較大的外展角度達到裂隙處，網袋植入后盡量靠近椎體中央。工作通道植入在距椎體后壁0.5～1.0 cm處。退出針芯，用實心椎體鉆沿工作通道置入，鉆出空間便于下一步網袋置入。將擴張矯形器沿工作套管置入椎體內，使前端刻度線與工作套管端口平齊，保證矯形器的頭部完全露出工作套管前端，順時針緩慢轉動擴張手輪，使位置標識到達1的位置進行擴張，再逆時針旋轉手輪退回到初始位置，旋動手柄約30°，重復上面的操作，共轉動180°，擴張完成后逆時針轉動手輪，彈片完全回縮，退出擴張矯形器用微創活檢鉗取出裂隙內的軟組織及死骨組織，送病理。將骨充填網袋沿工作通道送入椎體內，透視確認網袋全部伸出工作套管，調配好的骨水泥通過漏斗倒入螺旋推進器，將連接管與螺旋推進器連接，排出螺旋推進器和連接管內的空氣，將螺旋推進器的連接管前端與注入管連接、推進器與機械臂連接。在X線監視下遙控注射拉絲期骨水泥。一般在骨水泥和勻后3～4 min左右。因為有網袋，前1 min快速注射，等網袋充填滿后減慢注射速度，使水泥經網袋外滲，直至滲出的骨水泥在正側位上填充骨裂隙，部分滲入椎體，一般注射量在7～10 mL左右。等體外水泥開始發熱時逆時針旋轉退出水泥注入管，網袋留在椎體內。等水泥退熱后患者翻身回病房平臥，1 h后可床上自由翻身，12 h后下床活動。術后常規抗骨質疏松治療。

1.3 觀察指標

收集術后1 d，3個月，6個月，12個月的臨床資料及影像學資料。用視覺模擬評分（VAS）及OSWESTRY功能指數（ODI）評估疼痛的嚴重程度。每次隨訪拍正側位X線片測量椎體前后緣的高度比、后凸角度（骨折椎體上端椎的上終板與骨折椎體下端椎的下位終板間的夾角）。

1.4 統計方法

使用SPSS 19.0統計學軟件分析數據，計量資料用（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義

2 結果

7例患者失訪，（1例患者心機梗塞死亡，3例患者出現中風癱瘓，3例患者因聯系方式改變失去聯系），其余21例患者完成至少24個月的隨訪。隨訪時間（30±6）個月。平均住院時間（3±2）d；平均手術時間（40±15）min。術中有8例出現骨水泥滲漏：其中5例椎間隙滲漏，3例椎旁軟組織滲漏，未發生靜脈叢及椎管滲漏。見表1。

VAS術前為（7.2±1.5）分，術后第3天為（3.0±0.5）分。兩者比較差異有統計學意義（P<0.05）。末次隨訪為（1.9±0.3）分，ODI評分術前（78±12.0）%，差異有統計學意義（P<0.05）。術后病變椎體高度明顯增加，骨折椎體前緣平均高度由術前（13.8±2.5）mm增加到術后（25±3.1）mm，差異有統計學意義（P<0.05），末次隨訪為（23±2.9）mm，與術后比較差異無統計學意義（P>0.05）。椎體高度無明顯丟失。傷椎COBB角術前（32±7.8）°術后改善為（13.5±6）°末次隨訪為（14.5±7.0）°較術前改善差異有統計學意義（P<0.01）。

3 討論

Kummell病于1891年由kummell報道起病隱匿，特點為患者存在輕微外傷，數日后疼痛消失，數月后疼痛再次出現并逐漸加重，繼而出現脊柱后凸畸形[1]。癥狀持續性加重嚴重影響患者的生活質量。近年來此病的報道有增加趨勢。

Kummell病具體的發病機制目前未完全明確，與椎體缺血壞死、成骨能力下降、假關節形成相關[2]。骨質疏松患者骨量減少、骨密度下降；骨皮質、骨小梁的承載能力下降，椎體受到輕微外力發生骨小梁的微骨折。一方面由于椎體營養血管受到微骨折損傷局部纖維肉芽組織形成造成供血動脈血管栓塞，椎體供血不足。我們手術的患者術時常規取裂隙內組織送病理。顯示有死骨及纖維肉芽組織，證明了上述的觀點。另一方面由于椎間盤退變通過軟骨終板滲透營養物質減少最終發生骨小梁缺血壞死[3-5]在解剖上椎體前1/3只有單一終末血供，無側支循環，而椎體后2/3有側支循環血供，椎體動脈這種分布特點使得椎體前部更易發生缺血性壞死，這與臨床上發現kummell病患者椎體塌陷多發生于椎體前1/3相符合[4-6]另外胸腰段活動度大，承載能力較大因此發生骨折及不愈合的可能性更大。因此在多因素相互影響下最終導致kummell病的發生。

Kummell病的診斷尚無統一標準，其診斷要點如下：①骨質疏松癥患者，輕微外傷史，腰背部疼痛超過3月，臥床減輕，翻身痛、起坐困難，或者不能久坐、久站。當出現脊髓和神經壓迫時出現相應神經癥狀。②病椎周圍深壓痛或扣疼。③X線過伸過曲位片有開合征或者CT表現真空征或裂隙征。MRI表現積液或者積氣征。④排出椎體腫瘤和結核等感染性疾病。椎體成形術（PVP/PKP）治療kummell病取得了一定療效，但也存在一定問題：如水泥充填不滿意；水泥軟組織外滲，充填后水泥的移位等。該病同一般ovcf的區別在于骨折斷端有軟組織附著，水泥注入式產生非滲透性擴散（即水泥注入時局限在骨折端不向周圍椎體內滲透）產生不了水泥硬化后即刻固定的作用。加之骨折裂隙為椎體前方開口大的楔形，導致水泥松動移位；另外在胸腰段脊柱在矢狀位上活動度大，可脊柱后伸時注入的骨水泥與骨之間由于肉芽組織的充填不能起到后伸時骨折穩定作用，最終導致水泥松動。因此在手術時我們著重解決以下幾點：①體位復位盡量恢復椎體高度；②工作通道建立時要達到骨折裂隙；③盡可能取出骨折端的肉芽組織、積液、死骨；④擴張復位器刮除軟組織。

有網袋的前提下可在骨水泥的拔絲前期快速注入骨水泥，這時網袋內的水泥由于網袋的限制不至于向外滲漏，在網袋充分擴張后水泥經網袋孔向周圍滲出，此時由于網袋已同上下骨折端接觸此時水泥可部分滲透至椎體內（在椎體內滲透性擴散），減少了水泥日后移位的風險，也減少了水泥向軟組織的滲漏。Kummell病治療時用3 mL的網袋，以求注入較多的骨水泥。注入量一般在7～12 mL左右，即要求骨水泥滲出囊袋4～9 mL左右。該研究術中有8例出現骨水泥滲漏：其中5例椎間隙滲漏，3例椎旁軟組織滲漏，未發生靜脈叢及椎管滲漏。骨水泥滲漏率為28.6%，較KONG等報道的骨水泥滲漏率66.7%明顯低[7-8]，這是因骨填充網袋是將骨擴張矯形器彈簧片逐漸膨脹并旋轉，讓彈簧片在椎體內呈環形切割周圍骨組織，形成一個空腔，并保持空腔周圍骨組織的正常形態；骨擴張矯形器撤出并植入骨填充網袋，在X射線透視監視下注射骨水泥，在無壓力情況下可使骨填充網袋膨脹到空腔邊緣，繼續注射骨水泥，在骨填充網袋包裹作用下骨水泥逐漸密實，并對周圍骨組織施壓，使壓縮椎體逐漸抬升，在灌注壓達到一定程度后，骨水泥可通過骨填充網袋孔眼呈線樣滲出，進入骨小梁孔隙內部，并嵌插交錯，形成微觀絞鎖，增強傷椎對抗剪切力的能力[9-10]。

綜上所述，骨填充網袋PVP治療kummell病療效確切、并發癥少為kummell病的治療提供了一種新方法。

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（收稿日期：2018-08-05）