健身氣功防治中老年人原發性骨質疏松癥的Meta分析

曹青青 朱詩話 郝鋒 吳麗雯 徐勰

[摘要] 目的 運用Meta分析的方法對健身氣功防治老年人原發性骨質疏松癥的效果進行評價。 方法 計算機檢索CNKI、CBM、VIP、WanFang、PubMed、Cochrane Library、Elsevier和Web of Science數據庫，檢索時間均為建庫到2017年12月31日。樣本量、文種不限，納入健身氣功防治老年人骨質疏松癥的隨機臨床對照試驗（RCTs）。根據Cochrane handbook 5.1.0評價研究質量，應用RevMan 5.3和Stata 11.0軟件進行數據分析。 結果 共納入11篇文獻，1029名受試者，Meta分析結果顯示，納入的3種健身氣功在主要結局指標上，即增加受試者的腰椎骨密度[易筋經組：MD = 0.12，95%CI（0.06，0.18），P < 0.0001；五禽戲組：MD = 0.09，95%CI（0.04，0.13），P = 0.0003；八段錦組：MD = 0.21，95%CI（0.16，0.26），P < 0.000 01]和股骨頸骨密度[易筋經組：MD = 0.11，95%CI（0.06，0.16），P < 0.000 01；五禽戲組：MD = 0.21，95%CI（0.17，0.26），P < 0.000 01；八段錦組：MD = 0.23，95%CI（0.17，0.28），P < 0.000 01]上均優于對照組，差異均有統計學意義；此外，在次要結局指標上，緩解受試者骨痛癥狀的療效亦優于對照組，差異亦有統計學意義[易筋經組：MD = -1.22，95%CI（-2.05，-0.39），P < 0.004；八段錦組：MD = -1.39，95%CI（-1.90，-0.88），P < 0.000 01]。 結論 健身氣功對老年人原發性骨質疏松癥的防治有一定的療效，但由于納入的研究數量有限、質量不高，需要更多高質量的文獻進一步支持該結論。

[關鍵詞] 健身氣功；原發性骨質疏松；Meta分析

[中圖分類號] R247.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（c）-0131-06

[Abstract] Objective To assess the effect of health qigong for primary osteoporosis in the elderly by meta-analysis. Methods The databases of CNKI， CBM， VIP， Wanfang， PubMed， Cochrane Library， Elsevier and Web of Science were searched by computer， the retrieval period was set as database until December 31， 2017， and the sample size and type were not limited. The random clinical controlled trials （RCTs） of health qigong in the prevention and treatment of osteoporosis in the elderly were included. The quality of studies was evaluated by Cochrane handbook 5.1.0 and datas were analyzed by RevMan 5.3 and Stata 11.0 software. Results A total of 11 literatures were enrolled， including 1029 objects. The results of meta-analysis indicated that the effects of 3 kinds of health qigong were better than those of control group in the main outcome indicators， such as increasing the lumbar vertebral density [yijinjing group： MD = 0.12， 95%CI （0.06， 0.18）， P < 0.0001； wuqinxi group： MD = 0.09， 95%CI （0.04， 0.13）， P = 0.0003； baduanjin group： MD = 0.21， 95%CI （0.16， 0.26）， P < 0.000 01] and femora BMD [yijinjing group： MD = 0.11， 95%CI （0.06， 0.16）， P < 0.000 01； wuqinxi group： MD = 0.21， 95%CI （0.17， 0.26）， P < 0.000 01； baduanjin group： MD = 0.23， 95%CI （0.17， 0.28）， P < 0.000 01]. In addition， Health qigong had a better effect on relieving pain in secondary outcome than that of control group [yijinjing group： MD = -1.22， 95%CI （-2.05， -0.39）， P < 0.004； baduanjin group： MD = -1.39， 95%CI （-1.90， -0.88）， P < 0.000 01]. Conclusion Health qigong has some effects on prevention and treatment of primary osteoporosis in the elderly， but we need more high-quality literatures to further support this conclusion due to the small number of studies included and poor quality.

[Key words] Health qigong； Primary osteoporosis； Meta-analysis

隨著人口老齡化的加速，因骨質疏松癥而引起的骨折呈顯著上升趨勢，并成為近年的研究熱點[1]。骨質疏松癥是一種以骨量降低和骨組織微結構破壞為特征，導致骨脆性增加和易于骨折的代謝性骨病，主要表現為周身的疼痛、身高縮短、駝背、脆性骨折等[2]。目前，防治骨質疏松癥主要有藥物治療、物理療法、運動療法等。藥物及物理治療或有毒副作用、或價格昂貴[3-4]，而運動療法費用低，還能提高肌肉力量、增強患者的平衡能力。就老年人而言，其生理特點決定運動方式不宜強度過大，以防意外的發生，選擇慢跑、散步、健身氣功等有氧運動更為合適與安全[5-6]。

2003年國家體育總局在傳統功法的基礎上創編的4套健身氣功被廣泛應用于老年人的體育鍛煉中，其對老年人的身體形態、身體素質、生理功能、心理健康等方面都有著積極的影響[7-8]。如今，健身氣功對老年人骨質疏松及絕經女性骨密度的療效研究逐漸增多，但由于缺乏嚴格的評價證據，使得臨床療效的結果無法明確。筆者根據現有的最新證據評價健身氣功對老年人原發性骨質疏松的防治效果，旨在為臨床醫生提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究類型：隨機對照臨床試驗（RCT）或半RCT，文獻提及隨機方法。不限定是否使用盲法。②研究對象：明確診斷為原發性骨質疏松癥的中老年患者，性別、病情狀況不限，診斷標準符合國際或者國內權威組織制定的標準。③干預措施：試驗組為易筋經、五禽戲、六字訣、八段錦4種健身氣功，或聯合其他療法；對照組不限。④結局指標：骨密度、骨痛積分、骨代謝生化指標。

1.1.2 排除標準 ①非RCT或隨機方法錯誤的RCT文獻。②診斷不明確的臨床研究。③研究對象為非原發性骨質疏松患者，如繼發性的骨質疏松患者，或者研究對象為健康人群。④重復發表的文獻或者實驗數據相同的文獻。

1.2 文獻檢索

1.2.1 檢索策略 本研究檢索了9個數據庫：CNKI、CBM、VIP、Wanfang、PubMed、Cochrane Library、Elsevier、Web of Science，檢索4種健身氣功對骨質疏松的RCT研究，檢索時間均為建庫到2017年12月31日。檢索方法為主題詞結合自由詞檢索，中文檢索詞為易筋經、五禽戲、六字訣、八段錦、健身氣功、骨質疏松、骨密度等，英文檢索詞為yijinjing、wuqinxi、five-animal game、liuzijue、baduanjin、health qigong、osteoporosis、bone loss等。

1.2.2 文獻篩選與資料提取 由2位評價員按照預先制訂的納入與排除標準獨立閱讀所獲文題和摘要，用Excel電子表格提取文獻資料，如遇分歧則通過討論或咨詢第3位研究者解決。提取資料包括納入文獻的基本情況、樣本量、年齡、診斷標準、干預措施、干預時間、結局測量指標。

1.2.3 質量評價 由兩名評價員采用Cochrane系統評價手冊[9]5.1.0提供的風險偏倚評估工具分別對納入的文獻進行質量評價。

1.3 統計學方法

采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析。對計量資料采用均數差值（MD）或者標準均數差值（SMD）及其95%可信區間。各納入結果間的異質性采用χ2檢驗并結合I2檢驗判斷[10]，若P > 0.1，I2 ≤ 50%，則表明各研究間具有同質性，應選用固定效應模型分析；若P ≤ 0.1，I2 > 50%，則表明研究間存在異質性，則選用隨機效應模型分析。采用漏斗圖以及Egger′s test對納入研究進行發表偏倚的評估。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

本研究初檢參考文獻164篇，剔重后獲得76篇文獻，再經閱讀題目、摘要及全文后，最終納入11個RCTs[11-21]。具體流程見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

納入文獻的基本特征見表1。所納入的11篇文獻涉及1029名受試者，所有受試者均是按照隨機原則分成試驗組和對照組。試驗組主要以易筋經、五禽戲、八段錦為干預手段。對照組的干預措施均不相同，如慢步快走、藥物干預等。

2.3 風險偏倚評價

在納入的11項研究中，均未提及是否采用分配隱藏和盲法，有3篇[11，15-16]文獻提到了產生隨機序列的方法；有4篇[14-16，21]文獻記錄了隨訪時間、退出人員的數量及原因；有5篇[14，17-20]文獻沒有明確交代干預的療程時長，評價為高風險。

2.4 首要結局指標

2.4.1 腰椎骨密度

共有8篇[11-15，17-19]文獻對試驗者的骨密度進行了檢測，受試者有793例。所有研究間統計學異質性較大（P < 0.000 01，I2 = 93%），采用隨機效應模型分析。根據干預措施的不同分成3個亞組，易筋經組的2個研究間無異質性（P = 0.65，I2 = 0%），Meta分析合并效應量：MD = 0.12，95%CI（0.06，0.18），P < 0.000 1；五禽戲組的5個研究間有較大異質性（P < 0.000 01，I2 = 93%），Meta分析合并效應量：MD = 0.09，95%CI（0.04， 0.13），P=0.0003；八段錦組的Meta分析合并效應量：MD = 0.21，95%CI（0.16，0.26），P < 0.000 01，以上結果均提示試驗組的療效優于對照組。見圖2。

2.4.2 股骨頸骨密度

有5篇[11-13，17，19]文獻對受試者進行了股骨頸骨密度的測試，總納入受試者325例。所有研究間的統計學異質性較大（P = 0.004，I2 = 74%），采用隨機效應模型。按照干預措施的不同，分成3個亞組進行討論。易筋經組顯示2篇研究在統計學上具有同質性（P = 0.31，I2 = 4%），其合并效應量：MD = 0.11，95%CI（0.06， 0.16），P < 0.000 01；五禽戲組在統計學上無異質性（P = 0.33，I2 = 0%），其合并效應量：MD = 0.21，95%CI（0.17，0.26），P < 0.000 01；八段錦組的合并效應量：MD = 0.23，95%CI（0.17，0.28），P < 0.000 01。不同亞組的結果顯示3種健身氣功的干預對老年原發性骨質疏松的股骨頸骨密度均有效果，且優于對照組。見圖3。

2.5 次要結局指標

2.5.1 骨代謝生化指標

血清鈣（Ca）、血清磷（P）、總堿性磷酸酶（ALP）、骨鈣素（BGP）、尿吡啶啉（PYD）、抗酒石酸鹽酸性堿酸酶（TRAP）、尿總及游離羥脯氨酸（HOP）、Ⅰ型原膠N-端前肽（PINP）、Ⅰ型原膠C端-末端肽（SCTX）所有納入的文獻中，共有4篇研究[14-17]納入了骨代謝生化指標，且干預措施均為五禽戲。只有PYD這一生化指標經Meta分析后，其結果為：MD = 0.15，95%CI（0.08，0.22），P < 0.0001，提示五禽戲對PYD指標的干預作用優于對照組。其他的生化指標差異均無統計學意義（P > 0.05）。見圖4。

2.5.2 疼痛積分

2.5.2.1 腰背四肢疼痛積分 共有3篇文獻[11-12，19]用腰背疼痛積分的評分法[22]進行骨痛療效評定，共納入185名受試者。所有研究間的異質性較大（P = 0.0008，I2 = 86%），故采用隨機效應模型。根據干預措施的不同，分成八段錦和易筋經2個亞組，易筋經組的2項研究間存在較大異質性（P = 0.0002，I2 = 93%），Meta分析后效應量：MD = -1.22，95%CI（-2.05，-0.39），P < 0.004；八段錦組經分析后，效應量：MD = -1.39，95%CI（-1.90，-0.88），P < 0.000 01]，結果均提示試驗組的療效優于對照組。見圖5。

2.5.2.2 疼痛視覺模擬評分法（VAS） 納入的研究中共有5篇[15-17，20-21]文獻采用了VAS[23]對受試者進行骨痛療效評定，共納入484名受試者。所納入的研究經過異質性檢驗后，發現納入研究間存在統計學異質性（P = 0.01，I2 = 69%），故采用隨機效應模型分析。按照干預措施的不同，進行亞組分析。五禽戲組之間統計學異質性較?。≒ = 0.26，I2 = 26%），合并效應量：MD = -0.97， 95%CI（-1.25，-0.69），P < 0.000 01]；八段錦組之間差異無統計學意義（P = 0.67，I2 = 0%），合并效應量：MD = -0.62，95%CI（-0.65，-0.59），P < 0.000 01，分析結果均提示試驗組可以緩解受試者腰背疼痛的狀況。見圖6。

2.6 發表偏倚

本研究選用了Egger′s test來評價發表偏倚，經分析后發現腰椎骨密度、股骨頸骨密度以及VAS評分均無發表偏倚（P = 0.290、0.062、0.211），剩余的結局指標因納入研究過少無法進行評價。

3 討論

近年來，非藥物療法在治療原發性骨質疏松中越來越受關注，而運動療法基于其便捷、經濟、有效等特點，不斷地被用于臨床且療效顯著[24-27]。健身氣功作為運動療法之一對中老年人的健康有著積極的幫助，尤其是針對老年人原發性骨質疏松癥的治療方面，臨床效果顯著[28-32]。從每個亞組的Meta分析結果可以看出，健身氣功對中老年人骨質疏松癥患者的骨密度、疼痛積分以及骨代謝生化指標PYD的改善均有統計學意義。

本研究發現，在目前的相關研究中，存在著實驗設計不夠完善，及對試驗設計的描述不夠全面等不足。第一，方法學質量不高，僅3篇文獻明確交代了具體的隨機方法，而在分配隱藏、盲法等方法上均未提及。第二，納入標準存在差異。11項研究中，涉及了3種不同的納入標準，并有2項研究未明確提及具體標準。其中，4項涉及生化檢查的研究所選取的指標各異。第三，研究的干預時間較短，提及的干預時間均為6個月。但有研究發現骨重建到骨量改變達到新的穩定水平，并使骨量得到明顯增加一般需要1年左右[28]。第四，缺少隨訪觀察。僅有3篇文獻對受試者進行了長期的隨訪觀察，應該通過長期的隨訪觀察，提高試驗結果的可信度。

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（收稿日期：2018-06-19 本文編輯：張瑜杰）