多次人工流產與中國女性子宮肌瘤關聯性的Meta分析

盧丹華 洪莉

[摘要] 目的 評價多次（≥2次）人工流產與中國女性患子宮肌瘤的關聯性。 方法 計算機檢索中國知網（CNKI）、維普（VIP）、萬方、PubMed數據庫，同時手檢納入相關文獻，查找所有有關多次人工流產與女性子宮肌瘤發病關系的研究，檢索時間均為建庫至2016年10月25日。按照納入和排除標準對文獻進行篩選、提取有效數據和質量評價，采用RevMan5.2軟件進行Meta分析，并采用NOS質量評估量表進行方法學質量評價。 結果 共納入10篇病例-對照研究，包括1780例子宮肌瘤患者和1894例對照。Meta分析結果顯示多次人工流產是子宮肌瘤發病的危險因素，隨機效應模型得到的OR值為2.23，95%CI為1.72～2.88；固定效應模型得到的OR值為2.46，95%CI為2.14～2.82。 結論 多次人工流產在一定程度上會增加中國女性子宮肌瘤的發病危險。

[關鍵詞] 子宮肌瘤；人工流產；危險因素；Meta分析

[中圖分類號] R737.33 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（c）-0087-04

[Abstract] Objective To evaluate the connection between repeated abortion （≥2 times） and uterine fibroids in Chinese women. Methods CNKI， VIP， Wanfang and PubMed were searched from the establishment to October 25th， 2016 for collecting eligible studies about the relevance of repeated abortion and uterine fibroids， and other relevant articles were also searched by hand. RevMan5.2 software was used to perform meta-analysis after the study selection， extraction and assessment of its quality. The methodological quality of included study was assessed by Newcastle-Ottawa Scale （NOS） quality evaluation criteria. Results Ten case-control studies involving 1780 cases and 1894 controls were finally included. The results of Meta analysis showed that repeated abortion could raise the risk of uterine fibroids compared with control group. Random effect model： OR = 2.23， 95%CI： 1.72-2.88）； fixed effect model： OR = 2.46， 95%CI： 2.14-2.82. Conclusion Repeated abortion could increase the risk of uterine fibroids in Chinese women.

[Key words] Uterine fibroids； Repeated abortion； Risk factors； Meta analysis

子宮肌瘤是女性最常見的一種盆腔良性腫瘤，近年來有年輕化的趨勢，尤其在育齡婦女中的發病率極高[1]。由于子宮肌瘤通常為多發性的，目前尚未確定發病機制，且多數子宮肌瘤患者早期無明顯癥狀，確診時通常需手術切除治療[2]。因此，了解并預防子宮肌瘤至關重要。子宮肌瘤的發病與多種因素相關，包括家族遺傳史、長期避孕藥的服用、既往婦科炎癥、不規律的生活飲食作息、壓抑的精神狀況以及人工流產等。目前關于人工流產與子宮肌瘤發病關聯性的研究文獻有很多，但研究結果各異，且大多數研究只針對小范圍的發病情況，存在一定的局限性。本研究通過納入近幾十年來公開發布的對當前多次人工流產與中國女性子宮肌瘤發病關系的原始研究，采用Meta分析，旨在對這些研究進行客觀評價，以期為臨床應用提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 檢索標準

1.1.1 研究類型 國內外公開發表的病例-對照研究（case-control study），暴露定義為人工流產。語種限定為中文和英文。

1.1.2 研究對象 病例組為經過臨床診斷以及病理學檢驗確定為子宮肌瘤的女性患者，年齡不限。對照組為同一時期來自社區或醫院的非子宮肌瘤女性患者。

1.1.3 納入標準 ①包含多次人工流產在對照組和病例組的OR值和95%CI；②匯總結果可以用相應的統計指標進行表達。

1.1.4 排除標準 ①數據資料不完整或缺失的文獻；②關于子宮肌瘤剔除術后復發的危險因素的研究；③質量低下以及重復的文獻；④非病例-對照研究的文獻；⑤納入文獻中研究的人工流產的次數<2次。

1.2 文獻檢索

由兩名評價者獨立檢索公開發表的中/英文的病例-對照研究，并對所得的文獻通過閱讀題目、摘要以及全文進行篩選。如果遇到爭議，則由第三位研究者審核并討論解決。計算機檢索PubMed、中國知網（CNKI）、維普（VIP）以及萬方數據庫。檢索時間均為建庫至2016年10月25日。同時通過手檢納入符合標準的文獻。以中國知網為例，中文的檢索策略為：“子宮肌瘤”“人工流產”“危險因素”“病例對照”。以PubMed為例，英文的檢索策略為：“hysteromyoma”“uterine fibroids”“Chinese women”“China”。

1.3 納入研究的方法學質量評價

采用NOS質量評估量表對所納入的文獻進行方法學質量評價，該標準包括3個方面的評價：病例組與對照組選擇方法、病例組與對照組的可比性、接觸暴露評估方法。評價后星數越多質量越好，最好為9顆星。

1.4 資料提取

按照納入排除標準進行文獻納入后，閱讀全文后進行資料提取。內容包括研究文獻的第一作者、發表年份、研究地區、病例組和對照組的總人數、研究設計類型、以及暴露于≥2次人工流產的人數，還有其相應的OR值和95%CI。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。對所得的數據進行異質性評價，若P > 0.10，I2 < 50%，采用固定效應模型進行Meta分析；若P ≤ 0.10，I2 ≥ 50%，采用隨機效應模型進行Meta分析。同時，采用漏斗圖判斷發表偏倚，再對Meta分析結果進行敏感性分析。

2 結果

2.1 納入Meta分析的病例-對照研究基本情況

文獻初檢得到相關文獻506篇，全部為中文文獻。經過閱讀標題和摘要后，剔除重復以及不符合納入標準的276篇。再經過閱讀全文進一步排除文獻185篇，最終納入10篇文獻[3-12]，文獻篩選流程見圖1。3674例研究對象納入本次研究，其中病例組1780例，對照組1894例，納入的研究均為成組或配對病例對照研究，基本情況見表1。

2.2 納入Meta分析的病例-對照研究的方法學質量評價

采用NOS質量評估量表對所納入的文獻進行方法學質量評價。NOS病例對照研究的質量評估標準包括3個方面的評價：病例組與對照組選擇方法、病例組與對照組的可比性、接觸暴露評估方法。評價后星數越多質量越好，其中在病例組與對照組選擇方法和接觸暴露評估方法中每個條目最多有1顆星，在病例組與對照組的可比性最多有2顆星，滿分為9顆星。5顆星及以上的研究可以被納入Meta分析。其中有4篇為7顆星，4篇為6顆星，2篇為5顆星。見表2。

2.3 多次人工流產與子宮肌瘤發病的Meta分析結果

2.3.1 異質性檢驗 異質性檢驗結果得到P < 0.00 001，I2 = 68%，表明納入的11項研究之間存在異質性，故采用隨機效應模型。

2.3.2 Meta分析結果 Meta分析的結果顯示，子宮肌瘤病例組與對照組相比，有較高的多次人工流產的暴露比（OR = 2.23，95%CI = 1.72～2.88），差異有統計學意義（P < 0.00 001）。見圖2。

2.3.3 發表偏倚的分析 根據納入的10篇文獻制成漏斗圖，結果顯示漏斗圖的圖形較為集中且基本對稱，存在一定的發表偏倚，但發表偏倚較小，不會對結果產生重大影響。見圖3。

2.3.4 敏感性分析 分別剔除各項研究，依次觀察其對異質性大小的影響。敏感性分析結果發現張青青[9]的研究Meta分析結果穩定性不高。

3 討論

子宮肌瘤是女性最常見的婦科良性腫瘤，已有研究[13]表明其發病率與人種有關，黑色人種的發病率為白色人種的7倍。但是黃色人種相對其他人種的總體發病率尚未有確切的結論。已有分析[14]表明，2011年我國女性子宮肌瘤的患病率為11.21%。由于子宮肌瘤是一種多因素綜合作用的疾病[15]，其確切的致病因素目前還未知。多次人工流產可能是其危險因素，但是目前國內外的許多研究對此結論各異。隨著近年來我國生育政策的變化和中國人群思想觀念的改變，中國女性在意外懷孕后要求人工流產的人數以及重復流產的數量不斷上升。因此，對多次人工流產與中國女性子宮肌瘤的關聯性進行分析十分有必要。

本研究按照嚴格的納入和排除標準，納入10篇多次人工流產與中國女性子宮肌瘤發病危險性的病例對照研究，對所有的文獻進行NOS方法學質量評價進行星級評定，并對其Meta分析的結果進行敏感性分析，并對不穩定的結果從不同方面進行探討，本研究對中國女性子宮肌瘤的發病與多次人工流產的關聯性進行分析，旨在通過Meta分析，為子宮肌瘤的臨床預防和治療提供科學可信的證據。結果發現，進行多次人工流產使得患子宮肌瘤的危險性顯著提高（合并效應值OR = 2.33，95%CI=1.72～2.88）。部分研究[16-18]也闡明人工流產使子宮肌瘤發病風險增高的原因可能為：①進行多次人工流產對子宮內膜造成重復性不可恢復的創傷性剝離，多次創傷部位易發生腫瘤或者加速腫瘤的形成；②由于人工流產手術是在處于高雌激素、孕激素下的宮內操作，多次操作導致機體內分泌系統，尤其是雌激素分泌的長期紊亂可間接引發子宮肌瘤。此外，筆者還分析了張青青[9]的研究，該項研究穩定性不高的原因有多個：一方面，張青青的研究在所有研究中所占的比重最大，納入的樣本量在所有的研究中最多；同時，此研究對子宮肌瘤的診斷方法僅僅為B超，其余研究均為首先通過B超診斷再經術后病理證實；另外，在調查過程中，未對納入研究對象的民族、居住地進行解釋，也可造成結果的不穩定。除此之外，其余研究結果的同質性較好，結果穩定性較好。

本系統評價目前還存在許多不足，還有待于進一步分析和完善。由于本次分析納入的是病例-對照研究，存在一定的信息偏移。此外，由于目前國內關于人工流產的年齡段以及具體次數的研究還較少，本次研究未對人工流產的年齡段以及具體次數與子宮肌瘤的關聯性進行更進一步的分析。

綜上所述，本次研究的結論提示，多次人工流產會顯著增加中國女性子宮肌瘤的危險性。目前也有研究[19]表明，人工流產的次數與子宮肌瘤的發病呈正相關。因此，對于中國女性尤其是未婚女性，要加大教育和宣傳力度，采取合理有效的避孕措施以降低人工流產對子宮肌瘤發病的風險。

[參考文獻]

[1] 石一復，郝敏.子宮體疾病[M].北京：人民軍醫出版社，2011：89-93.

[2] 樂杰.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2012：118-119.

[3] 劉韜.192例子宮肌瘤發病相關因素及臨床特點分析[D].長春：吉林大學，2006：1-59.

[4] 史杰萍，崔建林，周麗婷，等.子宮肌瘤患者危險因素的病例對照研究[J].中國慢性病預防與控制，2010，18（3）：253-254.

[5] 唱麗榮，孫玉倩，周桂霞.子宮肌瘤發病相關危險因素分析[J].中國婦幼保健，2010，25（20）：2800-2802.

[6] 封全靈，張倩，劉弘揚，等.子宮肌瘤發病相關危險因素分析[J].河南醫學研究，2016，25（2）：211-213.

[7] 崔建林.子宮肌瘤危險因素及其易感因素的研究[D].長春：吉林大學，2009：1-53.

[8] 張蘭，余進進.子宮肌瘤發病的相關危險因素Logistic回歸分析[J].東南大學學報：醫學版，2012，31（2）：213-216.

[9] 張青青.子宮肌瘤發病相關危險因素及手術方式的調查與分析[D].蕪湖：皖南醫學院，2015：1-66.

[10] 朱美成.子宮肌瘤發病危險因素1：2病例對照研究[J].江蘇預防醫學，1999，10（1）：1-2.

[11] 路臻，高新萍.子宮肌瘤發病危險因素分析[J].中國婦幼保健，2016，31（14）：2819-2821.

[12] 郭來霞，魯中莉.子宮肌瘤發病相關危險因素分析[J].寧夏醫科大學學報，2016，38（4）：413-433.

[13] Rice KE，Secrist JR，Woodrow EL，et al. Etiology，diagnosis，and management of uterine leiomyomas [J]. J Midwifery Women Health，2012，57（3）：241-247.

[14] 劉麗，許艷瑾，尹伶.我國子宮肌瘤的流行病學特征[J].現代預防醫學，2014，41（2）：204-207.

[15] 陳慶云，張小燕.子宮肌瘤發病機制研究進展[J].中國實用婦科與產科雜志，2012，28（12）：950-952.

[16] Walker CL. Epigenomic reprogramming of the developing reproductive tract and disease susceptibility in adulthood [J]. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol，2011，91（8）：666-671.

[17] Wang L，Huang H，Liu D，et al. Evaluation of 14-3-3 protein family levels and associated receptor expression of estrogen and progesterone in human uterine leiomyomas [J]. Gynecol Endocrinol，2012，28（8）：665-668.

[18] 徐桂強，吳靜，申麗君，等.子宮肌瘤發生風險關系的研究[J].中國婦幼保健，2015，30（29）：5019-5023.

[19] 武明輝，謝爭，張為遠，等.北京地區已婚婦女子宮肌瘤患病狀況及危險因素調查[J].中華疾病控制雜志，2012， 16（4）：285-288.

（收稿日期：2018-04-18 本文編輯：任 念）