廣東地區維持性血液透析患者高膽固醇血癥的危險因素分析

徐緣釗 祁愛蓉 楊俊 韓曉葦 羅登貴

[摘要] 目的 探討廣東地區維持性血液透析（MHD）患者高膽固醇血癥的危險因素。 方法 選取2017年7～9月廣東地區中山大學附屬第六醫院、深圳市中醫院、東莞市東華醫院、東莞市人民醫院、惠州市中心人民醫院、深圳市福田區第二人民醫院、順德市第一人民醫院、肇慶市第一人民醫院、深圳市寶安中心醫院、廣州中西醫結合醫院10家中醫院收治的MHD患者共1193例，分析導致MHD患者高膽固醇血癥的危險因素。 結果 1193例患者中，非高膽固醇血癥患者795例，高膽固醇血癥患者398例。與非高膽固醇血癥患者比較，高膽固醇血癥患者年齡較大、血小板、血紅蛋白、白細胞、血鈣、血尿酸、總蛋白、白蛋白、三酰甘油、超敏C反應蛋白、血β2微球蛋白水平均較高，e%、血肌酐、透后血氮尿素、前蛋白均較低，有做血濾的次數較少、α、β受體拮抗劑使用較少、鈣劑使用較多、內瘺栓塞發生較少，差異有統計學意義（P < 0.05）；性別、年齡、普通肝素的使用、血尿酸是MHD患者發生高膽固醇血癥的獨立危險因素（P < 0.05）。 結論 廣東地區MHD患者高膽固醇血癥的發生與性別、年齡、普通肝素使用、血尿酸等因素相關。

[關鍵詞] 維持性血液透析；高膽固醇血癥；危險因素；廣東地區

[中圖分類號] R54；R692.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（c）-0044-04

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of hypercholesterolemia in maintenance hemodialysis （MHD） patients in Guangdong area. Methods From July to September 2017， a total of 1193 MHD patients admitted to 10 hospitals of the Sixth Affiliated Hospitals， Shenzhen Chinese Traditional Medical Hospital， Shenzhen Chinese Traditional Medical Hospital， Dongguan Donghua Hospital， the People′s Hospital of Dongguan City， the Center People′s Hospital of Huizhou City， the Second People′s Hospital of Futian District in Shenzhen， the First People′s Hospital of Shunde， the First People′s Hospital of Zhaoqing City， the Baoan Center Hospital of Shenzhen City， and Guangzhou Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine were selected， the risk factors for high cholesterol in MHD patients were analyzed. Results Among the 1193 patients， there were 795 non-hypercholesterolemia patients and 398 hypercholesterolemia patients. Compared with patients with non-hypercholesterolemia， patients with hypercholesterolemia were older， and the levels of platelets， hemoglobin， white blood cells， blood calcium， blood uric acid， total protein， albumin， triglyceride， hypersensitive C-reactive protein， blood β2 microglobulin were higher， e%， serum uric acid， post transdermal blood urea nitrogen， and pre-protein were lower， and had fewer hemofiltrations， fewer useage of alpha and beta receptor antagonists and calcium agent， and less internal embolization （P < 0.05）. Gender， age， use of unfractionated heparin， blood uric acid were the independent risk factor for hypercholesterolemia in patients with MHD（P < 0.05）. Conclusion The occurrence of hypercholesterolemia in MHD patients in Guangdong area is related to gender， age， usage of heparin and blood uric acid.

[Key words] Maintenance hemodialysis； Hypercholesterolemia； Risk factors； Guangdong area

心腦血管并發癥是引起維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者死亡的重要原因，而心腦血管不良事件的發生與脂質代謝紊亂密切相關[1-2]。MHD患者存在一定程度的脂質代謝異常，原因可能在于透析時間長、肝素鈉的使用、透析膜生物相容性差等多種相關因素致透析患者體內脂蛋白脂肪酶活性減弱、脂肪代謝受到影響[3-4]。本研究探討廣東地區MHD患者高膽固醇血癥的危險因素，為臨床預防提供方向。現報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年7～9月廣東地區中山大學附屬第六醫院、深圳市中醫院、東莞東華醫院、東莞市人民醫院、惠州市中心人民醫院、深圳市福田區第二人民醫院、順德第一人民醫院、肇慶市第一人民醫院、深圳寶安中心醫院、廣州中西醫結合醫院收治的MHD患者1193例。排除標準：①年齡<18歲；②透析齡<3個月；③腫瘤患者；④臨床資料不齊全。

1.2 研究方法

收集患者一般資料，包括年齡、性別、透析齡、身高、干體重，并記錄MHD患者超濾量（每月前3次透析，取平均值）、透析前平均動脈壓（每月前3次透析，取平均值）、尿素清除指數（Kt/V值）、透析所用通路、抗凝劑、是否使用血液透析濾過（HDF）或血液灌流（HP）、藥物使用情況，包括降壓藥物、CKD-MBD相關藥物及貧血相關藥物，及合并癥、透析前檢測患者血常規、生化、肝腎功能、血脂、iPTH等指標，記錄患者近3個月來發生的并發癥，包括通路相關并發癥、心腦血管事件、肺炎。根據收集的10家醫院患者的血清總膽固醇（TC）數據，進行三分位，判定高膽固醇血癥標準：TC≥4.36 mmol/L。

1.3 觀察指標

觀察和比較不同年齡、性別、透析齡、身高、體重、普通肝素使用、血尿酸、血壓患者的TC水平，找出影響TC水平高低的危險因素。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布計量資料的均數用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態分布的改用中位數或四分位數間距表示，兩組間比較采用非參數檢驗（秩和檢驗）。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。危險因素的分析采用Logistic模型。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 概況

本研究共納入患者1193例，其中男705例，女488例。TC水平為（3.94±1.80）mmol/L。根據收集的10家醫院患者的TC數據，進行三分位，定義各組膽固醇血癥分組標準：膽固醇血癥A組0.60～3.44 mmol/L，膽固醇血癥B組3.45～4.35 mmol/L，膽固醇血癥C組4.36～7.91 mmol/L。將膽固醇血癥A組、B組定義為非高膽固醇血癥組，將膽固醇血癥C組定義為高膽固醇血癥組。

2.2 三組患者一般資料、藥物使用、治療方法及并發癥的比較

三組患者性別、體重指數（BMI）、透析齡、平均動脈壓、超濾量、干體重、Kt/V、透析血管通路、是否使用HP治療差異無統計學意義（P > 0.05）；三組患者年齡、是否使用HDF治療差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

與A組比較，B、C組患者性別、BMI、透析齡、平均血壓、超濾量、干體重、Kt/V、透析血管通路差異無統計學意義（P > 0.05）；年齡、是否使用HDF、HP治療差異有統計學意義（P < 0.05）。在藥物使用方面，三組采用鈣拮抗劑、腎素-血管緊張素系統（RAS）拮抗劑、司維拉姆、碳酸鑭、骨化三醇及鐵劑治療的患者占比比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；使用α受體阻滯劑、β受體阻滯劑、鈣劑、西納卡塞治療的患者占比比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.3 高尿酸血癥發生的危險因素分析

對高膽固醇血癥組與非高膽固醇血癥組患者進行Logistic分析。校正年齡、性別、普通肝素的使用、糖尿病、平均動脈壓、血紅蛋白、血尿酸、血白蛋白等指標后，發現性別、年齡、普通肝素的使用、血尿酸是MHD患者發生高膽固醇血癥的獨立危險因素（P < 0.05）。見表2。

3 討論

血液透析技術發展迅速，但仍會引起多種并發癥，甚至導致患者死亡，嚴重影響透析效果和患者生活質量[5-6]。心腦血管疾病是MHD患者的主要并發癥，約50%的MHD患者死于心腦血管疾病，早期診斷并預防心腦血管疾病對延長MHD患者的生存期，提高其生活質量具有重要意義[7-9]。臨床上對心腦血管疾病的預防大多是針對高血壓和高膽固醇血癥等危險因素。MHD患者血脂異常表現為TC略有增加，此種脂質代謝紊亂勢必會加重動脈粥樣硬化，并導致患者心腦血管發病率及死亡率升高[9-12]。本研究共納入廣東地區規律血液透析患者1193例，TC水平為（3.94±1.80）mmol/L。本研究發現，年齡是MHD患者高膽固醇血癥的危險因素，與指南的報道[13]一致，TC水平隨年齡而上升。同時，性別是廣東地區MHD患者高膽固醇血癥的危險因素，且多發于男性，這可能與男性不合理的飲食結構、不良嗜好等有關。指南報道[14]，中青年女性TC水平低于男性，但女性絕經后TC水平較同齡男性高。此外，本研究發現高尿酸血癥是高膽固醇血癥的危險因素，可能是受MHD患者飲食結構的影響，也可能是高尿酸血癥影響葡萄糖氧化和利用，并在周圍組織中阻礙胰島素結合受體，致使結合受體數目減少且活性減弱，導致胰島素抵抗，積聚膽固醇，膽固醇水平增高。亦有研究指出[15]，人體內尿酸水平的升高可導致脂蛋白脂酶活性降低，加重血脂代謝紊亂，提示血尿酸可影響脂質代謝[16]。控制MHD患者尿酸水平可能對控制血脂代謝紊亂有益。肝素鈉是MHD最常用的抗凝劑，其抗凝作用強、經濟實惠，但不良反應明顯，如嚴重的出血、血小板減少、骨質疏松、脂質代謝紊亂等；低分子肝素鈉是從普通肝素分離得到的一些組分或裂解后產生的片斷，其不良反應較小，尤其對血脂、鈣磷代謝的影響可能優于肝鈉素。本研究發現，肝素鈉是影響高膽固醇血癥的因素之一。長期使用肝素鈉可消耗脂蛋白酯酶，加重脂質代謝障礙[17-18]。肝素鈉刺激內皮細胞脂蛋白酯酶的釋放，增加脂蛋白的合成，肝素鈉能封閉脂蛋白結合受體，減少脂蛋白代謝，導致載脂蛋白產生增加和膽固醇代謝減少；肝素鈉還增加肝臟對脂蛋白酯酶的清除。部分MHD患者需要長期反復的給予肝素，使內皮細胞的脂蛋白酯酶耗竭，引起血脂代謝紊亂。低分子肝素可以改善MHD患者的血脂異常，其機制可能為低分子肝素較肝素鈉對脂蛋白酯酶活性的激發作用相對較弱，而體內脂蛋白酯酶儲備的消耗較少，從而長期改善血漿脂溶活性[19-20]。目前，MHD患者脂質代謝異常的確切機制尚未有定論。為更好地延長MHD患者生命，提高其生活質量，需進一步開展更多設計合理的長期臨床研究，同時加強對脂質代謝等方面的基礎研究以明確其機制。

本研究存在一些不足之處。本研究為橫斷面研究，無法避免患者前期使用的藥物對本研究結果的影響；雖然進行了多因素校正以增加分析的準確性及可靠性，但是其結果僅能提示可能性及相關性。為進一步探討其相關性，尚需實施長期隨訪及必要的前瞻性研究。

綜上所述，本研究發現，廣東地區10家醫院的MHD患者TC水平為（3.94±1.80）mmol/L。廣東地區MHD患者高膽固醇血癥的發生與性別、年齡、普通肝素使用、血尿酸等因素相關。高膽固醇血癥是MHD患者并發心腦血管疾病的危險因素，臨床需引起重視，并針對上述危險因素進行對癥干預。

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（收稿日期：2018-03-21 本文編輯：任 念）