腦卒中吞咽障礙的護理及卒中相關性肺炎的預防

馮 敏 彭秀麗

河南省中醫藥研究院附屬醫院，河南 鄭州 450004

腦卒中是神經內科常見疾病，而8%～71%的急性腦卒中患者急性期存在吞咽障礙，往往合并不同程度的偏癱、失語及精神癥狀，且可導致嗆咳、吸入性肺炎、氣道梗阻、窒息、電解質紊亂、營養不良等并發癥[1-2]。卒中相關性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)嚴重影響了腦卒中患者的康復，甚至危及生命。SAP指腦卒中急性期及后遺癥期并發的肺部感染[3-5]，吞咽障礙是SAP的重要獨立危險因素[6]。本研究探討腦卒中吞咽障礙患者的護理措施以及卒中相關性肺炎的防治方法，現報告如下。

1 資料與方法

1．1入選標準(1)首次發病，且在發病2周內入院治療：(2)經頭顱CT/MRI影像學檢查證實為腦卒中；(3)洼田飲水試驗評定存在吞咽功能障礙，且>3級；(4)符合全國第5屆腦血管病學術會議制訂的腦卒中的診斷標準。

1．2排除標準(1)入院時已出現肺部感染者；(2)有嚴重的意識障礙者；(3)合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；(4)癡呆或失語者；(5)伴原發性食管疾病者。

1．3一般資料本文研究對象為河南省中醫藥研究院附屬醫院2015-06—2017-06收治的腦卒中吞咽障礙患者116例，采取隨機數字表隨機分為2組各58例，對照組男30例，女28例，年齡45～78歲，平均62.3歲；美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分(10.4±2.6)分；其中腦梗死32例，腦出血26例。觀察組男31例，女27例，年齡43～79歲，平均65.0歲；NIHSS評分(9.8±2.4)分；其中腦梗死30例，腦出血28例。2組性別構成、年齡、NIHSS評分、卒中類型等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．4治療及護理干預措施所有患者均給予吸氧、脫水、利尿、抗凝或止血治療，并給予抗生素防止感染、營養神經及對癥支持治療。對照組患者給予嚴密觀察病情、監測生命體征、預防并發癥等常規護理措施。觀察組在對照組的基礎上給予綜合護理干預措施及康復鍛煉，具體如下。(1)做好生活護理：健全的攝食-吞咽功能是口腔進食最基本的條件。加強患者對下頜、軟腭、舌運動及聲帶閉合運動的控制能力及肌群的力量、協調性，如張口運動、唇運動、呼吸訓練、保護氣管的聲門上吞咽、用力吞咽、門德爾森吞咽技術等[7-8]，從而改善吞咽的生理功能。每天訓練2次，5～10 min/次。同時需給予心理護理，鼓勵患者及其家屬共同參與制訂康復計劃，增強患者的信心和耐心，進而提升康復計劃的有效性，從而最大限度恢復患者的功能。(2)嚴格執行隔離消毒制度：每天對病房進行2次空氣消毒，減少細菌的滋生和繁殖，每天2次84消毒液擦拭地面。保持病房衛生，嚴格無菌操作，盡量使用一次性物品，接觸患者或物品前后采用六步洗手法洗手，避免醫源性傳播，減少交叉感染。嚴格執行探視制度，實行每天1次的集中探視。(3)入院時評價腦卒中患者的吞咽功能：并保持口腔衛生、濕潤和呼吸通暢，觀察口腔黏膜有無潰瘍、真菌感染，防止吞咽功能較差的患者出現吸入性肺炎。延髓性麻痹患者需留置鼻飼管，以達到降低誤吸引起肺炎的目的。嚴格把握預防性應用抗生素的指征，預防機會菌感染和二重感染，確診的多重耐藥菌感染者必須進行床旁隔離，并對菌群的種類及傳播途徑設置標記。(4)加強呼吸、咳嗽等呼吸道訓練：對患者及家屬進行呼吸道管理及健康管理的宣教，提高痰液的咳出能力及各種防御反射。因口腔未徹底清潔而滋生的細菌，以及胃液逆流產生的高酸度誤咽物極易導致誤咽性肺炎，對于此類患者進食前后需做好口腔護理，如進食后抬高頭部防止反流。指導家屬做好食物的選擇，原則為食物清淡、易消化，保持大便通暢，以有適當黏性且不易殘留于黏膜、松散、變形的食物為宜，如蛋羹、豆腐。另外，控制食物溫度能有效激起吞咽反射，提高吞咽功能，還要防止食物反流，每餐前與主治醫生共同評價腦卒中患者的胃腸道功能，對于具備進食條件的患者方予以進食。每次吞咽食物后可反復做幾次空吞咽，或每次吞咽后飲少許水(1～2 mL)，這樣可有效防止食物防止食物滯留在口腔。對于鼻飼飲食的患者，避免鼻飼后吸痰，應在鼻飼前30 min吸痰，同時應抽出胃內殘留液，鼻飼后30 min禁止過多活動及改變體位。(5)保持良好體位是防止卒中相關性肺炎的一項重要措施：定時協助患者變換體位，可有效防止肺泡萎縮和肺不張，有利于分泌物的咳出，以及肺部炎癥的吸收[9-10]。調整進食體位，采取防誤咽的體位，如30°～60°的半臥位。進食的速度不宜過快，避免誤咽的發生。每次入口量以3～4 mL為宜，過少因刺激強度不夠難以誘發吞咽反射，過多則易導致誤咽。根據患者的具體情況調整進食量。(6)早期開展功能鍛煉：告知患者及家屬早期康復的重要性，在患者各項生命體征趨于平穩后可以開展肢體功能鍛煉，這樣能夠有效減少腦卒中患者廢用綜合征[11]的發生，減少下肢深靜脈血栓的發生幾率。定時協助患者按摩肢體，幫助其進行關節伸屈、內旋、外展等活動，可有效防止肌肉萎縮和關節攣縮的出現，從而加快腦卒中患者的康復。

1．5觀察指標(1)吞咽功能的評定：依據洼田飲水試驗評定吞咽功能，患者坐位，飲用溫水30 mL。Ⅰ級(正常)：患者5 s內1次飲盡，無嗆咳；Ⅱ級(可疑)：患者1次飲盡需5 s以上，無嗆咳或分多次飲盡無嗆咳；Ⅲ級(輕度異常)：患者能1次飲盡，出現嗆咳；Ⅳ級(中度異常)：患者分2次以上飲盡，且出現嗆咳；Ⅴ級(重度異常)：常嗆咳，難以飲盡。(2)SAP的診斷標準應符合2010年SAP中國專家共識的診斷標準[4]：影像學檢查出現新的或進展性肺部浸潤性病變，同時合并2個或以上臨床癥狀或實驗室檢查：①肺實變體征和(或)濕啰音；②新出現的咳嗽、咳痰或原呼吸道癥狀加重；③出現發熱，且體溫≥38 ℃；④外周血白細胞數≥10×109個/L或≤4×109個/L。

1．6統計學方法運用統計學軟件15.0進行數據處理，計數資料采取卡方檢驗，等級資料采取秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 2組洼田飲水試驗分級比較干預前2組洼田飲水試驗分級比較差異無統計學意義(P>0.05)，干預后2組洼田飲水試驗分級均較干預前提高，但觀察組優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2．2 2組卒中相關性肺炎的發生率比較對照組15例發生SAP，發生率25.9%；觀察組3例發生SAP，發生率5.2%，觀察組SAP的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(χ2=6.634，P<0.01)。

3 討論

腦卒中吞咽障礙患者的呼吸道保護性反射消失[12]，導致患者易出現誤吸、誤咽，從而增加了患者發生卒中相關性肺炎的機會。因此，對腦卒中吞咽功能的評估至關重要。洼田飲水試驗是經典的床旁評估方法，能夠準確發現患者吞咽功能的異常情況，進而指導臨床醫師采取防治措施。腦卒中后4周內是患者恢復的最佳時期，此時患者的吞咽功能尚存，及時給予干預措施可恢復吞咽功能，如得不到早期診斷和正確的干預措施，易導致患者發生卒中相關性肺炎，影響其預后[13-15]。

通過常規吞咽訓練強化吞咽反射，可一定程度上改善卒中患者的吞咽功能障礙，但起效較慢，效果不理想。有研究表明，通過對喉部神經、肌肉進行電刺激，可促進受損神經的恢復，從而提高咽部肌肉的協調性，改善進食功能，幫助患者恢復正常的吞咽反射弧，提高吞咽能力[16-17]，與傳統吞咽訓練相比，其對改善吞咽功能的改善更顯著。崔長富等[10]研究報道，綜合康復治療組洼田飲水試驗分級情況明顯優于常規訓練組，綜合康復治療更能有效改善卒中患者的吞咽功能，多元化刺激比單純的功能訓練更有利于腦功能的恢復。總之，綜合護理干預及康復鍛煉能夠有效改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能，有效防止卒中相關性肺炎的發生。

[1] SUI R，ZHANG L．Risk factors of stroke-associated pneumonia in Chinese patients[J]．Neural Res，2011，33(5)：508-513．

[2] 周文蕓．腦卒中后吞咽障礙與卒中相關性肺炎的護理[J]．江西醫藥，2009，44(10)：1 047-1 048．

[3] ZHOU H，ZHU Y，ZHANG X．Validation of the Chinese Version of the Functional Oral Intake Scale(FOIS)Score in the Assessment of Acute Stroke Patients with Dysphagia[J]．Stud Health Technol Inform，2017，245：1 195-1 199．

[4] 卒中相關性肺炎診治中國專家共識組．卒中相關性肺炎診治中國專家共識[J]．中華內科雜志，2010，49(12)：1 075-1 078．

[5] ZAPATA-ARRIAZA E，MONICHE F，BLANCA P G，et al．External Validation of the ISAN，A2DS2，and AIS-APS Scores for Predicting Stroke-Associated Pneumonia[J]．J Stroke Cerebrovasc Dis，2017，27(3)：673-676．

[6] KIM J H，KIM Y A，LEE H J，et al．Effect of the combination of Mendelsohn maneuver and effortful swallowing on aspiration in patients with dysphagia after stroke[J]．J Phys Ther Sci，2017，29(11)：1 967-1 969．

[7] HUANG K L，LIU T Y，HUANG Y C，et al．Functional outcome in acute stroke patients with oropharyngeal Dysphagia after swallowing therapy[J]．J Stroke Cerebrovasc Dis，2014，23(10)：2 547-2 553．

[8] LI W，KANG X，REN J L，et al．Effects of extended in-patient treatment training on outcome of post-stroke dysphagia[J]．Eur Rev Med Pharmacol Sci，2017，21(24)：5 711-5 716．

[9] 唐紅梅，張麗，玄桂英．綜合建立教育護理干預在防治腦血管疾病的效果研究叨[J]．中國基層醫藥，2014，21(23)：3 650-3 652．

[10] 崔長富，谷娟，李轉會，等．綜合康復治療對急性腦卒中后吞咽障礙及卒中相關性肺炎的影響[J]．新鄉醫學院學報，2015，32(8)：782-784．

[11] CHO Y S，OH D H，PAIK Y R，et al．Effects of bedside self-exercise on oropharyngeal swallowing function in stroke patients with dysphagia：a pilot study[J]．J Phys Ther Sci，2017，29(10)：1 815-1 816．

[12] ABUBAKAR S A，JAMOH B Y．Dysphagia following acute stroke and its effect on short-term outcome[J]．Niger Postgrad Med J，2017，24(3)：182-186．

[13] 萬玉鴻，李繼珍．早期吞咽功能評估及綜合康復治療對卒中相關性肺炎的預防作用分析[J]．現代中西醫結合雜志，2015，24(28)：3 154-3 156．

[14] OH D H，PARK J S，KIM W J．Effect of neuromuscu-lar electrical stimulation on lip strength and closure function in patients with dysphagia after stroke[J]．J Phys Ther Sci，2017，29(11)：1 974-1 975．

[15] OH D H，WON J H，KIM Y A，et al．Effects of jaw opening exercise on aspiration in stroke patients with dysphagia：a pilot study[J]．J Phys Ther Sci，2017，29(10)：1 817-1 818．

[16] MENG P，ZHANG S，WANG Q，et al．The effect of surface neuromuscular electrical stimulation on patients with post-stroke dysphagia[J]．J Back Musculoskelet Rehabil，2017 Dec 15．[Epub ahead of print]

[17] KONECNY P，ELFMARK M．Electrical stimulation of hyoid muscles in post-stroke dysphagia[J]．Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub，2017 Nov 2．[Epub ahead of print]