神經外科開顱術前備皮的研究進展

李美妮 高 輝 任艷軍 李亞雯 盧夢潔 李 蓉△

武警總醫院 1)神經腫瘤外科 2)門診部 3)護理部，北京 100039

手術部位感染(surgical site infection，SSI)是院內感染重點防范的問題之一，是指圍手術期器官或腔隙在手術切口部位發生的感染[1-3]，在外科手術感染中占的比例較大。神經外科開顱手術的手術切口因存在濃密的毛發及大量的毛囊和腺體，細菌極易滋生。開顱手術時皮膚的完整性遭到嚴重破壞，故手術部位發生感染的概率顯著增大[4-6]。因此，為有效防止術后感染的發生，對于神經外科開顱手術，過去專家普遍的共識及臨床做法是術前1 d剃除患者所有頭發。隨著神經外科專業的發展，越來越多的臨床工作者對全剃頭方式的優越性提出不同見解，認為全剃頭方式有對皮膚產生微小破損的可能，進而破壞掉皮膚表面的保護屏障[7-8]，導致細菌侵入，反而會增加術后感染的風險。現對近年來神經外科開顱術前備皮的研究進展進行綜述，旨在找到最佳的神經外科開顱術前備皮方法及時間，為臨床開顱手術的備皮起一定的指導作用。

1 備皮方法

開顱術前的備皮方法有4種，分別是剃毛法、脫毛劑備皮法、剪毛備皮法、清潔方法。4種備皮方法均有其優缺點，剃毛法是傳統的開顱手術備皮法，優點是在臨床應用時間最長，因此醫護人員的認可度較高，缺點是醫護人員進行備皮操作時容易對皮膚造成損傷，成為細菌繁殖的基地[9-10]；脫毛劑備皮法的優點是脫毛劑對皮膚表面多種常見的致病菌有殺滅作用，缺點是價格較貴、對皮膚有輕微的刺激、易出現過敏的現象；剪毛備皮法的優點是不損傷皮膚，缺點是臨床研究樣本量小，需加大樣本量進行臨床試驗來循證[11-13]。美國疾病控制中心頒布的《手術部位感染預防指南》中指出，術前剃除手術部位毛發，不僅不像人們期待的那樣會減少感染的發生，反而會增加手術部位感染[14]。消毒劑清潔法的優點是避免了傳統備皮法給患者帶來的緊張情緒，缺點是應用時間較短、范圍較小、醫生及患者目前難以接受，現未能在臨床上廣泛推廣[15-18]。鐘萍兒等[19]通過對200例進行外科手術患者的隨機對照研究發現，皮膚消毒劑清潔法可降低手術部位感染發生風險。

1．1剃毛備皮法因臨床應用時間久被稱為傳統備皮法，具體做法：術前1 d剃除患者術區所有毛發。大量臨床實踐證明，剃除術區毛發可切實、有效降低頭部皮膚表面定植細菌數量。但仍有前期準備工作繁瑣(患者、醫務工作者)、技術難度大、容易損傷皮膚等不足。賈奮梅[20]的研究發現，按照傳統方法剃除手術區域毛發，不僅在降低切口感染率上毫無意義，反而會增加切口感染的發生率。

1．2其他神經外科開顱手術備皮法國外研究證明，在神經外科開顱手術全剃頭過程中，備皮使用的剃刀可使頭皮產生微小破損，進而頭皮表面的保護屏障遭到破壞[7，21-23]，使術區切口愈合的速度受到影響。袁巧玲等[24]研究表明，神經外科開顱手術全剃頭備皮法與局部備皮法相比，不僅增加醫務人員的工作量，而且有增加術后感染的風險。隨著臨床研究的不斷深入及當前醫學發展的需要，全剃頭備皮法的優勢遭到越來越多專家、學者的質疑，因此越來越多的人探索新型開顱手術備皮法。

脫毛備皮法是指使用化學物質使手術區域毛發脫落的一種方法，目前臨床上常用的脫毛劑是硫醇。臨床研究表明，與剪毛備皮法相比，脫毛備皮法具有安全、容易實施、患者滿意度高等優點[25-26]，多用于脊柱側彎、脊柱側凸、顱骨缺損修補等不規則難以剃毛的部位及極度消瘦的患者。此種備皮法需做過敏試驗且價格高昂。李淑芬等[27]通過對160例開顱手術患者備皮方式的研究證明了脫毛劑備皮法能有效減少神經外科開顱手術切口感染。

剪毛備皮法是指將手術區域>1 cm毛發剪至<1 cm的一種方法。國內外多研究表明，與剃毛備皮法相比，剪毛備皮法不僅具有便捷、高效、安全等優點[28]，且大大降低了神經外科開顱手術切口感染率[29]。閻秀英等[30]研究指出，與剃毛法相比，剪毛法是優越性更強的毛發去除方式。周燁[31]通過對80例神經外科手術患者對照試驗指出，剪毛備皮法較傳統的備皮法具有更加安全、優越的特點。李子榕等[32]通過對80例開顱手術患者的對照試驗指出，剪毛備皮可以有效降低手術部位感染發生率。

消毒劑清潔備皮法是指不剃除手術區域毛發，僅實施皮膚清潔與消毒的一種備皮方法。有研究表明，對于開顱手術治療且頭發較長者，護士根據切口線將備皮范圍前少量頭發編成發辮，向對側收緊發根，備皮范圍后頭發編成數個發辮，向頭后收緊，使術野充分暴露后再進行皮膚消毒，此法可降低手術部位感染發生風險[19]。此研究樣本量少，缺乏臨床應用支持，在后期應加大臨床研究力度。

2 備皮時間、備皮范圍的選擇

2．1備皮時間目前國內醫院大部分選擇在3個時間段進行備皮：手術前1 d、手術當天、術前8 h以內。研究表明[33]，術區備皮在術前1 d不僅不能降低開顱手術后切口皮膚感染，反而會增加切口感染的發生。SEROPIAN等[34]研究指出，神經外科開顱手術感染率與備皮時間呈正相關，備皮時間距離手術時間越近，感染率越低。張夏英等[35]的研究表明，神經外科開顱手術前2 h備皮術區感染發生率明顯低于術前1 d。趙秀平[36]研究表明，神經外科開顱手術備皮時間與手術時間間隔越長，切口發生感染的概率越大；相反，手術備皮時間與手術時間間隔越短，切口發生感染的概率越小。備皮距開顱時間>16～24 h，由于皮脂腺分泌，易滋生細菌，備皮時間以盡可能接近開顱時間為宜。不過在國外學者[37]的研究中，結果不盡相同，他們把病人隨機分成4組：手術當天的上午進行剪毛、手術前晚進行剪毛、手術當天上午進行剃毛和手術前晚進行剃毛。剪毛組中，上午的要比前晚的感染概率低；剃毛組中，上午備皮和術前晚備皮患者的感染率基本沒有差別。分析發現，使用剪毛方法備皮時，切口感染的發生率與備皮至手術的間隔時間呈正相關，間隔時間越短，感染發生率越低；使用剃毛法備皮時，切口感染的發生率與備皮至手術的間隔時間無關，也就是說備皮時間距手術時間的遠近對于降低感染率并無影響。因此，離手術時間的遠近不是衡量備皮效果的唯一指標，還要綜合考慮使用何種方式進行備皮操作。20世紀末，美國疾病控制和預防中心(CDC)關于備皮的準則要求：可以保留手術區域之外的毛發，最好的去除毛發方式是剪毛備皮法，且備皮時間距手術時間越近發生感染的概率越小[38]。

2．2備皮范圍神經外科開顱手術備皮范圍通常是全頭，SEBASTIAN[39]在對關于頭皮剃毛備皮進行了系統回顧性調查中得出，神經外科開顱手術剃除患者頭部全部毛發有增加術區切口感染的風險。而且回顧文獻中的很多作者都建議開顱手術不需要全部剃除毛發。王慶軍[40]把剃毛和不剃毛分組采用自身前后對照的方法對31例患者的研究發現，不剃毛備皮能有效降低神經外科開顱手術切口感染的發生率。袁巧玲等[41]對66 例神經外科女性患者開顱手術患者進行局部備皮，切口均甲級愈合，所有患者均未發生顱內感染。王霞等[42]對293例開顱手術患者全頭備皮和手術區域局部備皮分組對比研究顯示，全頭備皮手術部位感染和深部手術切口感染發生率明顯高于術區局部備皮。

3 備皮工具、備皮潤滑劑、皮膚消毒劑的選擇

3．1備皮工具備皮工具包括一次性備皮刀、直止血鉗夾刀片、剃須刀、電動剪毛器。一次性備皮刀具有一人一用、避免交叉感染的優點，但對于發質較硬且頭發濃密者，易填塞毛發，需使用多個備皮刀方能完成，易造成經濟資源的浪費。直止血鉗夾刀片在剃除毛發的過程中需要患者有較強的依從性和良好的自身穩定性，對操作者的操作技能要求也較高。由于備皮工具自身的結構特點，備皮過程中止血鉗尾部與頭皮容易抵擋摩擦，在剃枕部毛發時需要助手配合抬高患者的頭頸部，對于病情特殊者此舉容易加重患者病情或引起呼吸困難。剃須刀備皮時刀片與頭皮形成合適角度，備皮時隨著頭部弧度改變可任意調節刀片的角度，無需抬高病人頭頸部，避免因抬高頭部造成病人呼吸困難。刀片一人一用，避免交叉感染，刀架用后經健之素消毒液浸泡消毒可重復使用，經濟實用。

3．2備皮潤滑劑神經外科開顱手術常用的皮膚潤滑劑有滑石粉、肥皂、消毒凝膠三種。滑石粉、肥皂適用于局部或全頭剃毛備皮法，消毒凝膠適用于剪毛法。魏愛環等[43]的研究表明，消毒凝膠為潤滑劑備皮，避免了對床單及周圍環境的污染，減輕了護士工作量，提高了工作效率。

3．3皮膚消毒目前臨床上使用的皮膚消毒劑分為醇類、氧化劑、表面活性劑三種。近年來，碘伏或洗必泰因為良好的效果，在臨床上得到廣泛應用。凌玲等[44]通過對74例顱腦手術患者對照研究發現，2%葡萄糖酸氯己定消毒液對開顱手術皮膚清潔在降低切口感染的風險方面優于肥皂液，臨床效果良好。選擇皮膚消毒劑應在產品安全性的基礎上特別注意產品的特性，且按照產品的使用說明正確使用。

4 實施備皮的醫務人員資質

有研究表明[9]，國外是由經過專業訓練的醫師來完成術前的備皮工作的。國內進行備皮的人員為護士。李子榕等[32]研究指出，長久以來，神經外科開顱手術備皮，多使用傳統的備皮刀。這種備皮方式由于操作難度較大且不易掌握，造成皮膚損傷的風險就大。短時間內低年資護士很難上手，所以臨床中術前皮膚準備工作多由高年資護士進行，而這無形中造成人力資源的浪費。目前國內部分醫院因為備皮任務繁重，成立備皮組專門負責全院的備皮工作[9]。

5 小結

臨床工作中關于神經外科開顱手術皮膚準備的時間及范圍的觀念正在逐步改變，備皮范圍已從傳統的去除全頭毛發逐步轉向以減少手術部位感染為目的的局部備皮及徹底消毒與清潔[45]。備皮時間從傳統的術前1 d逐漸轉變為基于備皮方式的正確選擇。大量臨床研究表明[46]，局部備皮和皮膚徹底的清潔與消毒在神經外科開顱手術中也是切實可行的。術前2 h用剃須刀在手術區域進行局部備皮，能切實有效降低神經外科開顱手術切口感染率。針對神經外科開顱手術備皮實施過程中的諸多爭議，需要高質量的研究來提供有力證據，多中心調研提供理論依據以指導臨床工作。

[1] SEBASTIAN S．Recommended practices for preopera-tive patient skin antisepsis[J]．J Med Assoc Thai，2013，14(8)：75-90．

[2] HANEDAN M O，üNAL E U，AKS?YEK A，et al．Comparison of two different skin preparation strategies for open cardiac surgery[J]．J Infect Dev Ctries，2014，8(7)：885-890．

[3] Grove G L，Eyberg C I．Comparison of two preoperative skin antiseptic preparations and resultant surgical incise drape adhesion to skin in healthy volunteers[J]．J Bone Joint Surg Am，2012，94(13)：1 187-1 192．

[4] 劉紅軍，宋美娟，王艷芬．腦手術后醫院感染的相關因素分析[J]．醫院感染學雜志，2013，23(19)：4 697-4 699．

[5] NISHIHARA Y，KAJIURA T，YOKOTA K，et al．Evalu-ation with a focus on both the antimicrobial efficacy and cumulative skin irritation potential of chlorhexidine gluconate alcohol-containing preoperative skin preparations[J]．Am J Infect Control，2012，40(10)：973-978．

[6] NISHIHARA Y，KAJIURA T，YOKOTA K，et al．A comparative clinical study focusing on the antimicrobial efficacies of chlorhexidine gluconate alcohol for patient skin preparations[J]．J Infus Nurs，2012，35(1)：44-50．

[7] LEFEBVRE A，SALIOU P，LUCET J C，et al．Preoperative hair removal and surgicalsite infections：network meta-analysis of randomized controlled trials[J]．J Hosp Infect，2015，91(2)：100-108．

[8] MORRISON T N，CHEN A F，TANEJA M，et al．Single vs Repeat Surgical Skin Preparations for Reducing Surgical Site Infection After Total Joint Arthroplasty：A Prospective，Randomized，Double-Blinded Study[J]．J Arthroplasty，2016，31(6)：1 289-1 294．

[9] 陳冬梅．產科患者會陰部手術術前備皮的研究進展[J]．當代護士，2015，1(1)：6-8．

[10] LIANG H，AKLADIOS B，CANALES C P，et al．CUBIC Protocol Visualizes Protein Expression at Single Cell Resolution in Whole Mount Skin Preparations[J]．J Vis Exp，2016 Aug 4;(114)．doi：10．3791/54401．

[11] 趙淑盼，李海燕，錢火紅，等．外科手術前皮膚準備的研究進展[J]．護理研究，2017，11(4)：1 281-1 284．

[12] STUBBS W P，BELLAH J R，VERMAAS-HEKMAN D，et al．Chlorhexidine gluconate versus chloroxylenol for preoperative skin preparation in dogs[J]．Vet Surg，1996，25(6)：487-494．

[13] GALUPPO L D，PASCOE J R，JANG S S，et al．Evaluation of iodophor skin preparation techniques and factors influencing drainage from ventral midline incisions in horses[J]．J Am Vet Med Assoc，1999，215(7)：963-969．

[14] 范朝剛．手術部位感染預防指南更新的解讀[J]．中華胃腸外科雜志，2012，15(6)：549-552．

[15] NETZLAFF F，KACA M，BOCK U，et al．Permeability of the reconstructed human epidermis model Episkin in comparison to various human skin preparations[J]．Eur J Pharm Biopharm，2007，66(1)：127-134．

[16] HODGKINSON D J，IRONS G B，WILLIAMS T J．Chemical burns and skin preparation solutions[J]．Surg Gynecol Obstet，1978，147(4)：534-536．

[17] MORGAN J P 3RD，HAUG R H，KOSMAN J W．Antimicrobial skin preparations for the maxillofacial region[J]．J Oral Maxillofac Surg，1996，54(1)：89-94．

[18] 李香風，趙紅，曹晶，等．術前皮膚準備方法及衛生經濟學分析[J]．護理學雜志，2012，27(3)：92-94．

[19] 鐘萍兒，趙愷．兩種備皮方法對手術部位感染及患者術后恢復的影響[J]．中國農村衛生事業管理，2017，37(4)：465-467．

[20] 賈奮梅．60 例助爾牌醫用備皮包使用改良效果的觀察[J]．中國民族民間醫藥，2012，21(4)：63．

[21] SMITH R W，CAMPBELL M J，O'CONNELL S，et al．Methods of skin preparation prior to intra-articular injection[J]．Br J Rheumatol，1993，32(7)：648．

[22] JENG D K．A new，water-resistant，film-forming，30-second，one-step application iodophor preoperative skin preparation[J]．Am J Infect Control，2001，29(6)：370-376．

[23] REILLY F C．Variables in skin preparations may make comparison of antiseptics difficult[J]．J Am Vet Med Assoc，1999，215(11)：1 583．

[24] 袁巧玲，王琳琳，范琦瑋，等．局部剃頭備皮在神經外科女性開顱手術患者中的應用[J]．現代臨床護理，2016，15(4)：15-17．

[25] AUSTIN P，MOSS R．Preoperative hair removal：impact on surgical site infections[J]．Surg Clin，2016，12(1)：38-40．

[26] PINDER A，CLEMENS D，FEDER M．An isolated perfused frog skin preparation for the study of gas exchange[J]．Adv Exp Med Biol，1990，277：719-724．

[27] 李淑芬，楊婷．脫毛劑備皮降低切口感染的臨床研究[J]．中國微生態學雜志，2010，22(8)：736-737．

[28] 顧月群，王大連，盛趣英．持續質量改進在顱腦外傷患者備皮中的應用[J]．解放軍護理雜志，2014，31(3)：59-60．

[29] FOGG D，MEEKER M H，ROTHROCK J C．Alexa-nder S care of the patient in surgery[M]．11th ed．St Louis，MO：Mosby，Infection control，1999：145．

[30] 閻秀英，鄭中燕，梁晶，等．冠狀動脈介入治療入路選擇性備皮的護理研究[J]．中國實用護理雜志，2015，31(21)：1 602-1 604．

[31] 周燁．神經外科手術術前患者皮膚準備方法研究及相關體會[J]．當代護士，2017，2(2)：110-113．

[32] 李子榕，孫爽，史妍萍，等．改良開顱手術備皮策略在神經外科中的應用效果[J]．中華現代護理雜志，2016，22(6)：2 331-2 334．

[33] 滿春喜，劉英梅，郭秀燕．手術前備皮方法和備皮時間的研究[J]．齊齊哈爾醫學院學報，2010，31(6)：999-1 000．

[34] SEROPIAN R．Wound infections after peroperative depilatory versus razor preparation[J]．AmJ Surg，1971，212(2)：251．

[35] 張夏英，陳秀蓉，羅學琴，等．術前不同時間備皮對切口感染有無差異的臨床觀察[J]．實用護理雜志，2001，17(6)：41．

[36] 趙秀平．備皮時間與切口感染相關性分析[J]．齊魯護理雜志，2008，14(2)：119．

[37] KOWALSKI T J，KOTHARI S N，MATHIASON M A，et al．Impact of Hair Removal on Surgical Site Infection Rates：A Prospective Randomized Noninferiority Trial[J]．J Am Coll Surg，2016，223(5)：704-711．

[38] MANGRAM A J，HORAN T C，PEARSON M L，et al．Guideline for prevention of surgical site infection 1999[J]．Infect Control Hosp Epidemiol，1999，20(4)：250-278；quiz 279-280．

[39] SEBASTIAN S．Does preoperative scalp shaving result in fewer postoperative wound infections when compared with no scalp shaving：A systematic review[J]．Neurosc Nurs，2013，44(3)：149-156．

[40] 王慶軍．不剃毛備皮對術前消毒效果影響的研究[J]．中國衛生標準管理，2016，7(4)：169-170．

[41] 袁巧玲，王琳琳，范琦瑋，等．局部備皮在神經外科女性開顱手術患者中的應用[J]．現代臨床護理，2016，15(4)：15-17．

[42] 王霞，陳茂君．不同備皮方式對開顱手術患者術后恢復情況的影響[J]．安徽醫藥，2017，21(9)：1 734-1 737．

[43] 魏愛環，宋葆蕓，馮英璞，等．消毒凝膠作為備皮潤滑劑的臨床應用[J]．中華醫院感染學雜志，2011，20(12)：4 287．

[44] 凌玲，張亞莉，王曉艷，等．2%葡萄糖酸氯己定消毒液用于顱腦手術前皮膚清潔效果觀察[J]．護理研究，2016，30(8)：2 894-2 896．

[45] 王洪巖，王琳，李勐，等．兩種術前皮膚準備方法在急診顱腦手術患者中的應用效果比較[J]．齊魯護理雜志，2017，23(8)：94-96．

[46] 孫艷杰，任斌，高萌．不同備皮方法對頭皮腫物切除術的影響[J]．中國醫藥導刊，2016，18(6)：635-638．