似腦膠質細胞瘤的腦梗死1例報告

楊華超 步星耀 王君毅

1)河南中醫藥大學基礎醫學院，河南 鄭州 450003 2)河南省人民醫院神經外科，河南 鄭州 450003

腦梗死是指因腦部血液供應障礙，缺血、缺氧所導致的局限性的腦組織缺血性壞死或軟化[1]，老年人是高發人群。而腦膠質細胞瘤作為最常見的顱內惡性腫瘤，老年人發病率很高，由于二者首發癥狀相似，且顱腦CT的影像學表現多呈低密度樣改變[2-4]，因而容易導致漏診和誤診。近年來，國內外文獻中對腦梗死誤診為腦膠質細胞瘤的病例報告逐漸增多。本文報告1例似腦膠質細胞瘤的腦梗死病例。

1 病例資料

患者 女，75歲，以“頭痛1個月，加重伴右下肢無力3 d”為主訴入院。1個月前患者無明顯誘因出現頭痛，3 d前癥狀進行性加重，伴右下肢無力、活動受限，口角向左側偏斜，雙眼視力下降，不伴意識障礙、惡心嘔吐、大小便失禁等。頭顱MR提示，右側額顳葉占位(圖1)。為進一步診治入院。既往有原發性高血壓8 a，2型糖尿病3 a，平時規律服用二甲雙胍控制血糖，規律服用吲達帕胺片(壽比山)控制血壓，血壓、血糖控制可。

入院后體格檢查：T 37.0 ℃，R 19次/ min，P 82次/min，BP 136/86 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心肺腹檢查未見明顯異常。神經系統檢查：反應遲鈍，神志清楚，檢查合作。左眼視力0.2，右眼視力0.25。雙側瞳孔等大等圓，直徑0.3 cm，對光反射存在。雙側額紋對稱，口角向左側偏斜，伸舌偏左。雙側軟腭上抬有力，軟腭居中，咽反射存在。雙上肢肌力5級，左下肢肌力5級，右下肢肌力3級。四肢肌張力正常，腱反射正常，雙側淺感覺正常。雙側Babinski征陰性，共濟檢查欠合作。腦膜刺激征陰性。

入院后復查頭顱MRI示，右側額顳葉占位。排除手術禁忌證后于氣管全麻下行“右側額顳葉占位病變切除術”，術中患者取仰臥位，右額頂發跡內馬蹄狀切口，頭皮劃線。術區常規消毒、鋪巾。切開頭皮，頭皮夾止血，骨膜下剝離皮肌瓣，翻向額底，頭皮拉鉤牽開。顱骨鉆孔，銑開骨瓣，取出骨瓣，沖洗骨窗，骨蠟止血，骨窗周緣懸吊硬膜，弧形切開硬膜，向周圍翻轉，用棉片保護。右側額葉皮層黃染，部分見暗紅色血凝塊，腫瘤血供差，部分壞死，壞死部分與血凝塊混雜，分塊近全切除腫瘤組織后，瘤腔電灼出血點徹底止血，直至沖洗水清亮，間斷縫合硬腦膜，貼敷人工硬腦膜修補，回納骨瓣，并以鈦片、鈦釘固定，放置引流管于皮下，另戳孔引出，間斷縫合顳肌、帽狀腱膜及皮膚。接引流袋，傷口消毒，敷料包扎。術后4 d患者右下肢肌力恢復至Ⅳ+，口角恢復正常無偏斜，復查頭顱CT示，右側額葉術后改變，術區周圍見少許腦組織水腫(圖2)。術后1個月進行隨訪，患者雙下肢肌力基本對稱，能自主行走、活動及負重，口角恢復正常無偏斜，頭痛癥狀未出現。

病理診斷：[右側額葉]結合HE形態及免疫組化，符合血管畸形伴出血梗死。免疫組化結果顯示，CD15(散在+)，CD34(血管+)，CD68(+)，CK(AE1/AE3)(-)，GFAP(灶狀+)，Ki67(+約10%)，Nestin(-)，NeuN(-)，NF(+)，Olig-2(散在+)(圖3)。隨訪至今未復發，目前仍隨訪中。

圖1 術前MRI診斷右側額顳葉占位圖2 右側額顳葉術后改變，術區周圍見少許腦組織水腫

2 討論

腦梗死和腦膠質細胞瘤均為中樞神經系統的常見病和多發病[5]，但治療和處理方式不同，因此二者的鑒別診斷非常重要，直接影響治療方案的選擇和預后[6]。腫瘤樣腦梗死又稱為慢性腦梗死[2]，以進行性局灶性病變為特征，其原因為梗死后可發生血管性、細胞性或間質性腦水腫，而使臨床過程似顱內腫瘤[7]。膠質瘤是神經上皮來源的腫瘤，是中樞神經系統最常見的原發性腫瘤[8]，而高級別膠質瘤惡性程度高，細胞及組織分化差，異型性明顯[9]，腫瘤呈彌漫性浸潤性生長，沒有明顯邊界[10]，異常新生血管產生豐富，血管生產情況是腫瘤分級的重要參考依據[11]。腦梗死可以誤診為腦腫瘤，包括膠質瘤、膽脂瘤、轉移瘤、淋巴瘤[12-13]，甚至被誤診為腦膜瘤，而腦膠質細胞瘤有時會被誤診為腦梗死。病史不典型的腦梗死與腦膠質細胞瘤在臨床診斷上有很大困難，但從此病例中仍可找到一些有助于鑒別診斷的特點。(1)腦梗死的起因主要是腦供血障礙，腦組織缺血4～6 h后，神經元發生細胞變性[14]，繼而完全壞死，在短期內出現腦腫脹[15]，因此，腦梗死常起病急，發展速度快，繼續觀察常逐漸穩定，病灶逐漸縮小，而腦膠質細胞瘤一般病史較長，臨床癥狀呈進行性加重[16]，瘤卒中以在緩慢進展的基礎上突然加重為特征。(2)影像學特征：腦梗死病灶區增強的發生率可在85%以上[17]。一般認為，與梗死后血腦屏障的破壞、毛細血管的增生和側支循環的建立及過度灌注有關[18]，可表現為腦回狀強化、點片狀強化、團塊狀和環狀強化，而這種變化不出現在腦腫瘤中，因而可作為腦梗死的特征性表現[4，19]。腦膠質細胞瘤一般有其特定的發病部位，與血管分布無明確關聯，且腫瘤周圍的腦結構常受到一定程度的破壞和擠壓[20]，而腦梗死發生的部位常位于責任血管分布區，有時與分水嶺區的分布一致。同時，腦梗死發生時，位于梗死區的腦形態，其結構基本正常。

圖3 術后病理診斷

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