長(zhǎng)期鼻飼致食管食糜梗阻患者的護(hù)理1例

范文君 楊冬梅 劉志宏

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院ICU，北京 100078

鼻飼法是將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入胃腸道，從管內(nèi)輸注流質(zhì)食物、水分和藥物，以維持患者營(yíng)養(yǎng)和治療需要的技術(shù)[1]，主要適用于需要進(jìn)行胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持及給藥的患者[2]。根據(jù)導(dǎo)管末端的所在位置進(jìn)行命名，導(dǎo)管末端在胃內(nèi)，叫做鼻胃管；導(dǎo)管末端在十二指腸，叫做鼻十二指腸管；導(dǎo)管末端在空腸，叫做鼻空腸管[3]。國(guó)內(nèi)外指南[4-5]推薦，只要患者胃腸道功能完整或具有部分胃腸道功能，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可以減少靜脈輸液量，保護(hù)胃腸道功能。但鼻飼期間易發(fā)生導(dǎo)管脫出、堵塞，誤吸，食管反流，嘔吐，腹瀉，便秘等常見并發(fā)癥[6]。食管梗阻是指食管內(nèi)被食物團(tuán)塊或異物所阻塞，目前，對(duì)于因鼻飼飲食導(dǎo)致食管食糜梗阻的病例鮮有報(bào)道，我院ICU于2018年3月護(hù)理了1例長(zhǎng)期鼻飼致食管食糜梗阻的患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男，80歲，主因“重癥肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭”于2018年3月17日收入我科，入科時(shí)患者處于鎮(zhèn)靜未醒狀態(tài)，經(jīng)口氣管插管予以呼吸機(jī)輔助呼吸，保留胃管接胃腸減壓可見暗紅色引流液，留置右側(cè)鎖骨下深靜脈導(dǎo)管，入院后給予抗感染、補(bǔ)液、升壓治療，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。患者于入院第2天胃液顏色正常，遵醫(yī)囑停止胃腸減壓，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液鼻飼泵入，過程順利未發(fā)生胃潴留?；颊呷朐旱?天出現(xiàn)嘔吐一次，嘔吐物為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，量約100mL。入院第7天患者再次出現(xiàn)嘔吐，量約100mL，嘔吐物仍為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，胃管隨嘔吐而脫出，重置胃管過程不順利，經(jīng)雙人確認(rèn)在插入30cm時(shí)阻力明顯，遂行床旁胃鏡檢查，進(jìn)鏡可見食管腔內(nèi)充滿大量食糜，食管壁片狀糜爛，距門齒40cm處食糜結(jié)成硬結(jié)，胃鏡無法通過，置入空腸營(yíng)養(yǎng)管失敗，遵醫(yī)囑暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改用腸外營(yíng)養(yǎng)支持。同時(shí)放置胃管至食管內(nèi)（置入深度為30cm），經(jīng)胃管鼻飼5%碳酸氫鈉注射液20mL+溫水40mL，Bid，以溶解食糜。患者入院第13天再次請(qǐng)胃鏡中心會(huì)診，進(jìn)鏡見食管內(nèi)食糜較前減少，食糜硬結(jié)較前變軟，胃鏡下順利置入空腸營(yíng)養(yǎng)管，經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管給予鼻飼，逐步恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，停用碳酸氫鈉稀釋液鼻飼，并拔除胃管，兩周后患者病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。該患者有陳舊性腦梗塞病史16年，偶有嗆咳，2012年4月因“重癥肺炎，呼吸衰竭”行氣管切開術(shù)，并于5月8日拔除，此后長(zhǎng)期臥床，痰多不能咳出，家屬自行吸痰，不能經(jīng)口進(jìn)食，自制勻漿飲食經(jīng)胃管分次鼻飼。

2 護(hù)理

2.1 病情觀察

密切觀察患者的神志、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度及尿量的變化，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行各項(xiàng)治療，用藥準(zhǔn)確及時(shí)。觀察有無嘔吐及腹瀉情況，并準(zhǔn)確記錄其性質(zhì)、次數(shù)、量，及時(shí)通知醫(yī)生對(duì)癥處理。

2.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

2.2.1 給藥護(hù)理 遵醫(yī)囑放置胃管至食管內(nèi)（置入深度為30cm），經(jīng)胃管鼻飼5%碳酸氫鈉注射液20mL+溫水40mL，Bid，每次給藥前先用注射器抽吸，可抽出少量食糜，再將藥物注入胃管內(nèi)。給藥過程中應(yīng)抬高床頭30°～45°，注意患者有無嗆咳，嘔吐等癥狀。

2.2.2 空腸營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理 留置空腸營(yíng)養(yǎng)管應(yīng)觀察置入深度，避免管路牽拉，妥善固定防止脫出。使用空腸營(yíng)養(yǎng)管供給營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，鼻飼泵勻速泵入，速度由慢到快，劑量由少到多，使患者逐步適應(yīng)營(yíng)養(yǎng)液。該患者在胃鏡下留置空腸營(yíng)養(yǎng)管，當(dāng)日給予5%葡萄糖注射液500mL，20mL/h起泵入，無異常反應(yīng)。第二日給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（百普力）500mL，30mL/h起泵入，第三日增至50mL/h，1000mL/d，患者未出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等癥狀，泵入的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液加熱溫度在38℃～40℃，患者床頭抬高30℃～45℃。鼻飼過程中定時(shí)檢查空腸營(yíng)養(yǎng)管是否通暢，每4小時(shí)溫水沖管一次，每次60mL。

2.3 腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

該患者在空腸營(yíng)養(yǎng)管置入失敗期間，需要給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持。腸外營(yíng)養(yǎng)液配置時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，現(xiàn)用現(xiàn)配，并在24小時(shí)內(nèi)輸完。腸外營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)使用中心靜脈導(dǎo)管輸入，單獨(dú)使用一條靜脈通路，并使用輸液泵勻速泵入，注意藥物之間的配伍禁忌。使用時(shí)密切觀察患者病情變化，有無藥物不良反應(yīng)。

3 討論

鼻胃（腸）管的運(yùn)用使患者受益的同時(shí)，也存在著很多風(fēng)險(xiǎn)，這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)可能來自于置管過程，也可能來自于使用過程中的并發(fā)癥。在長(zhǎng)期鼻飼患者中發(fā)生食管食糜梗阻的現(xiàn)象并不常見，本例患者因長(zhǎng)期鼻飼并發(fā)食管食糜梗阻的原因可能有：（1）與平臥體位有關(guān)；（2）與胃管位置移動(dòng)有關(guān)；（3）與鼻飼物的粘稠度和注入方式有關(guān)；（4）與鼻飼前后導(dǎo)管沖洗不到位有關(guān)；（5）與胃潴留的監(jiān)測(cè)不到位有關(guān)；（6）與吸痰刺激胃食管反流有關(guān)。以上各種因素，使鼻飼的食物通過食管的時(shí)間延緩，滯留在食管內(nèi)，脫水凝結(jié)成食糜團(tuán)堵塞梗阻食管[7]。

本例患者在更換胃管時(shí)發(fā)生置管失敗，在胃鏡下發(fā)現(xiàn)食管食糜梗阻，通過將胃管放置在食管梗阻的部位，注入碳酸氫鈉稀釋溶液，來軟化食管內(nèi)結(jié)成硬塊的食糜，經(jīng)過7天的治療食糜量較前減少并軟化明顯，同時(shí)放置空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，保證患者的營(yíng)養(yǎng)支持。盡早給予患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不僅可以維持胃腸道的完整性、增強(qiáng)免疫功能，還可以顯著降低病死率[8]。

當(dāng)患者帶胃管入院后，在首次鼻飼前，應(yīng)詳細(xì)了解患者居家鼻飼的食物類別及性質(zhì)，每次鼻飼量，鼻飼次數(shù)，胃殘留情況，有無嗆咳、嘔吐史。如果患者居家鼻飼食物質(zhì)量偏于粘稠，并有嗆咳、嘔吐史，宜重新放置胃管。在重新放置胃管過程中，如遇到放置受阻的情況應(yīng)雙人確定后及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)請(qǐng)胃鏡中心協(xié)診。經(jīng)胃管鼻飼的患者，應(yīng)給予半臥位，抬高床頭30°～45°，鼻飼時(shí)患者長(zhǎng)期保持仰臥位或平臥位，會(huì)大大增加胃內(nèi)容物返流入呼吸道的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]；每次鼻飼前要確定胃管是否在胃內(nèi)，鼻飼流食盡可能采用鼻飼泵持續(xù)泵入的方式，根據(jù)醫(yī)囑和患者胃殘留情況選擇適宜的速度，溫度以38℃～40℃為宜[11]；鼻飼泵入過程中也要定時(shí)抽吸胃液，了解患者的胃殘留情況，同時(shí)與間歇灌注鼻飼法相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵鼻飼法更有利于降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的胃潴留、腹瀉、反流、誤吸等發(fā)生率[12]。鼻飼泵入過程中應(yīng)間斷用溫水沖洗胃管，確保管路通暢，防止堵管。2009年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）的指南推薦，每4小時(shí)用30mL水沖洗管道，每次中斷喂養(yǎng)前后用30mL水沖洗管道，能避免導(dǎo)管堵塞[13]。國(guó)內(nèi)教科書推薦的方法是：喂藥、喂食前后使用20mL水沖洗胃管。對(duì)于氣管插管/氣管切開患者應(yīng)在鼻飼前進(jìn)行吸痰，鼻飼后30分鐘內(nèi)不宜吸痰，持續(xù)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)胃殘留量每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次[14]。

英國(guó)國(guó)家患者安全局在2005年曾發(fā)布了1份關(guān)于鼻胃管置管安全和定位方法的指導(dǎo)性文件[15]，強(qiáng)調(diào)了聽診、石蕊試紙等檢測(cè)方法的不可靠性，建議將pH試紙檢測(cè)作為一線檢測(cè)方法，X線作為二線檢測(cè)方法，但不做為常規(guī)檢測(cè)方法。美國(guó)急救護(hù)士協(xié)會(huì)急救護(hù)理學(xué)資源發(fā)展委員于2010年公布了1篇關(guān)于胃管定位的循證護(hù)理文獻(xiàn)，對(duì)判斷胃管位置的不同方法分別標(biāo)注了推薦等級(jí)[16]。而在2013年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)也制定了1份老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中國(guó)專家共識(shí)[17]，內(nèi)容主要是以臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)為主，鼻飼操作方面的內(nèi)容仍然比較少，但這表明我國(guó)醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)開始關(guān)注此方面[18]。因此，為了更好地對(duì)患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減少因留置鼻胃（腸）管導(dǎo)致的并發(fā)癥，需要制定有效、可行的鼻飼臨床實(shí)踐指南，規(guī)范和加強(qiáng)對(duì)留置鼻胃（腸）管患者的護(hù)理，來保障患者的鼻飼安全，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

綜上所述，鼻飼是最為普遍的操作之一，在臨床上應(yīng)用非常廣泛，主要用于患者的營(yíng)養(yǎng)、給藥等，對(duì)于疾病的轉(zhuǎn)歸具有很大影響。同時(shí)鼻飼也易導(dǎo)致諸多相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，如誤吸，嘔吐，腹瀉，食管食糜梗阻[19]等。臨床護(hù)士作為患者住院期間的主要照護(hù)者，其鼻飼的?？浦R(shí)、工作態(tài)度、照護(hù)行為對(duì)患者的鼻飼安全發(fā)揮著關(guān)鍵作用。本例患者借助胃鏡檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行針對(duì)性的治療和護(hù)理，使問題得到及時(shí)解決。目前，慢性病患者的居家鼻飼護(hù)理越來越常見，臨床護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者及家屬的具體情況，將鼻飼的相關(guān)知識(shí)和操作技能對(duì)其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的知識(shí)宣教和示范指導(dǎo)，并告知相關(guān)注意事項(xiàng)及應(yīng)急處理措施，使患者在出院后也能得到良好的鼻飼護(hù)理，保證患者的鼻飼安全，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。