視網膜激光光凝在視網膜血管性疾病中的應用進展

王柯鰻 翁宏武 黃金飛 冼志林 晏世剛▲

1.廣東醫科大學研究生學院，廣東湛江 524000；2.廣東省佛山市第二人民醫院眼科，廣東佛山 528000

視網膜激光光凝在視網膜血管性疾病中的應用進展

王柯鰻1△翁宏武2黃金飛1冼志林1晏世剛2▲

1.廣東醫科大學研究生學院，廣東湛江 524000；2.廣東省佛山市第二人民醫院眼科，廣東佛山 528000

隨著醫療事業不斷進步，視網膜光凝技術在眼底疾病中得到突飛猛進發展。其中視網膜光凝術作為治療眼底疾病主要治療方式，被廣泛應用于臨床，并取得了一定應用價值。因此本文對視網膜光凝在眼底病中的應用價值進行綜述，分析視網膜光凝術的作用機制以及應用價值。

應用價值；視網膜光凝；糖尿病視網膜病變；眼底疾病

R779.63

A

2095-0616（2018）01-37-03

廣東省佛山市醫學重點專科培育項目（Fspy1-2015005）。

△廣東醫科大學2015級在讀碩士研究生

▲通訊作者

近幾年，我國眼底病發生率日趨增長，受到醫療界相關人士廣泛關注。由于眼底病種類較多，具有病因復雜以及病情發展迅速等特點，嚴重影響患者視力水平以及正常生活[1]。隨著社會經濟不斷發展，激光技術不斷進步，治療眼底病方式隨之增加。根據相關報道顯示[2-3]，視網膜光凝術治療效果較好，可有效改善病情，提高患者生存質量。因此本文展開綜述，探討視網膜光凝術在眼底病中的應用價值，為其更好恢復健康提供理論依據與參考。

1 視網膜光凝機制

臨床上采取的視網膜光凝術中激光種類較多，如多波長氪激光、532nm激光以及氬激光等。其中視網膜光凝治療的原理為：（1）光凝術可能使患者視網膜中缺血區域受損，有效防止新生血管產生生長因子。（2）視網膜光凝術牽連患者視網膜色素上皮外部屏障能力受到傷害，其營養物質可能由脈絡膜向視網膜分散，明顯改變視網膜營養狀況。（3）使視網膜耗氧量逐漸降低，直接破壞高耗氧量的感受器，從而轉變成低耗氧量的膠質物質，為殘存組織提供氧氣支持，明顯改善患者血液循環，達到降低滲漏作用。（4）光凝術能夠使患者色素上皮細胞的脈絡膜以及視網膜屏障受到傷害，使視網膜色素上皮中滲透液向脈絡膜毛細血管中轉移，并被吸收。（5）光凝術具有控制毛細血管以及微血管瘤擴張的作用，使血管通透能力減弱，有效緩解視網膜水腫現象。

眼底病中常用的激光器中，（1）紅寶石激光器屬于脈沖發射，無法精確控制輸出能量，極易造成眼底出血等并發癥。（2）氬離子激光器在正常眼屈光中具有良好通透率，且對血紅蛋白、視網膜以及脈絡膜吸收率較高，可適用于眼底血管性疾病中。（3）氪離子激光器對視網膜神經上層傷害較小，治療黃斑區病變效果較好。（4）染料激光器的輸出波長具有連續可調作用，具有連續輸出以及脈沖輸出等特點[4-5]。（5）半導體激光器由于發射角較大，在眼屈光中透射率較高，但在眼底范圍中接收角膜處光束能量較低，治療時可能出現脈絡膜出血或者眼痛等癥狀。（6）微脈沖激光具有較高的血紅蛋白吸收率，作用于周邊黑色素較少的纖維血管中，適用于黃斑區微動脈瘤以及新生血管病變等。穿透能力較強，可以輕易穿過老年患者硬化的晶狀體。同時具有保護視功能作用，黃光在視網膜神經纖維層的彌散較少，明顯減少照射后視網膜炎癥反應，有助于保護激光治療后的視功能[6-7]。

2 視網膜光凝在眼底病中的應用

2.1 糖尿病視網膜病變

糖尿病視網膜病變屬于糖尿病中常見的微血管病癥，與病程、血糖、血壓以及血脂水平息息相關，成為成年人低視力以及致盲的主要原因，直接影響患者生存質量。糖尿病視網膜病變癥狀主要表現為食物模糊、視力降低以及失明等[8-9]，而視網膜光凝被臨床公認為糖尿病視網膜病變治療的重要方式。根據相關報道顯示，孫燕等專家通過研究證明糖尿病視網膜病變者采取光凝術進行治療，可有效降低視力損失的發生率[10-11]。早期患者通過局部光凝術進行治療，還可以保障黃斑水腫患者的視力情況。據報道顯示，患者采取視網膜光凝進行治療后，其視力水平均無改變，甚至出現提高現象；且視網膜出血、水腫以及滲出癥狀明顯改善，說明光凝治療不僅可以穩定患者視力狀況，同時可能提高視力水平，改善其生存質量[12-13]。因此視網膜光凝在糖尿病視網膜病變中具有重要作用，應嚴格按照規定進行治療，及時采取有效光凝方式，明顯避免并發癥情況，保障患者視力水平，為預后提供有效保障。美國專家通過研究發現[11，14]，全視網膜光凝術使高危糖尿病視網膜病變患者出現嚴重視力喪失的風險降低50.00%。任何激光治療均應聯合全身風險因素的優化控制，尤其是控制血壓、血糖以及血脂等具有重要意義。

2.2 視網膜靜脈阻塞

視網膜靜脈阻塞屬于常見的眼底血管病，主要特征為視網膜血液淤滯、水腫以及出血等。其中包括視網膜中央靜脈阻塞以及視網膜分支靜脈阻塞，已成為臨床上常見致盲眼病之一[15]。其中視網膜靜脈阻塞可能造成患者視網膜局部區域無法灌注，從而繼發產生黃斑囊樣水腫、視網膜新生血管以及新生血管性青光眼等。黃斑囊樣水腫屬于降低患者視力主要因素，可采取視網膜光凝進行治療，有效降低無灌注區域耗氧情況，為黃斑提供氧支持，從而防止血管滲透情況，達到緩解黃斑水腫目的。陳星等專家進行研究發現[16-17]，視網膜中央靜脈阻塞患者采取視網膜光凝術結合玻璃體上注射曲安奈德進行治療，明顯增強治療效果，有效緩解黃斑水腫，安全性較高，具有臨床推廣及應用的價值。根據相關報道顯示[2，18]，與單純激光治療相比，視網膜靜脈阻塞患者采取光凝術結合中藥治療效果更好，可明顯提高患者視力情況，改善視功能，有效緩解相關癥狀，避免不必要并發癥，同時可改善患者血液動力學相關指標水平，為其預后提供有效保障。因此視網膜靜脈阻塞患者采取視網膜光凝效果較好，緩解患者視力情況，有利于視網膜出血以及黃斑水腫現象消退，同時避免嚴重并發癥[19]。

2.3 新生血管性青光眼

新生血管性青光眼指患者虹膜以及小梁表面出現新生纖維血管膜，使周圍虹膜出現粘連現象，阻擋房水排泄后造成青光眼。主要是由于新生血管極易損壞，反復出現前房積血，因此屬于出血性青光眼。癥狀主要表現為眼痛劇烈、眼部充血、角膜水腫以及頭痛等，嚴重者可能失明。臨床上常規抗青光眼藥物以及濾過性手術治療常常無效，屬于目前難治性青光眼。其中青光減壓閥植入術、冷凝術、視網膜光凝術以及睫狀體冷凝術均屬于常見治療方式，并取得過一定應用價值[20]。新生血管性青光眼可能引發角膜水腫，提高視網膜光凝術治療難度。有報道指出應盡早診斷，及時采取視網膜光凝術；必要時可在睫狀體光凝術后增加激光治療，為維持患者視力提供有效保障。

2.4 其他

脈絡膜血管瘤屬于良性、血管性以及錯構瘤性病變，大部分患者屬于海綿狀血管瘤，而毛細血管型血管瘤較為少見，多發于10～20歲左右。可能單獨發生，也可能在顱面血管瘤中體現，常與青光眼合并。經過組織學檢查發現，其腫瘤性狀為海綿狀，利用顯微鏡觀察可發現患者同時伴有視網膜脫落[21]。臨床上常采取視網膜光凝術治療孤立型脈絡膜血管瘤。根據相關報道顯示，脈絡膜血管瘤患者采取高能量、大光斑532nm眼底激光光凝術效果較好，治療后發現患者不僅可以保存視力，同時可有效清除腫瘤組織。

早產兒視網膜病變屬于晶狀體后纖維增生癥，與早產、體重較低以及吸入高濃度氧氣息息相關，主要是因為早產兒視網膜血管并未完全發育，造成視網膜新生血管以及纖維組織增生。若及時采取有效的視網膜光凝術，能夠為患兒良好視力提供有效保障[13]。另外視網膜光凝術適應癥包括視網膜裂孔以及高度近視視網膜病變等。

3 光凝治療副作用以及注意事項

根據相關報道顯示，視網膜光凝雖然取得了較好治療效果，但同時存在一定副作用，如眼壓升高可能引起不同程度眼、頭部疼痛等，影響預后效果。若患者視覺受到影響后可閉目休息，切勿揉搓眼睛；根據患者疼痛情況采取止痛藥物進行緩解，同時佩戴墨鏡，防止光線照射。

4 激光技術四要素

激光技術中波長、光斑大小、曝光時間以及輸出功率在眼底病激光治療中具有重要作用，成為視網膜有效光斑的主要因素。其中波長主要與通過屈光間質清晰程度具有一定相關性，若出現多種波長激光時可選擇最適宜波長；若僅存在單波長激光時，可發揮其他三項激光技術。光斑大小以及曝光時間在視網膜光凝術中具有相對穩定性，一般光斑大小控制在400～500μm之間，曝光時間為0.2～0.3s。因此輸出功率成為唯一變量，若能夠保障Ⅲ級光斑中級別，即可為網膜光凝術治療效果提供保障[22]。

5 小結

眼睛中眼球靠前位置屬于眼前節，包括角膜、虹膜以及晶體等；而靠后位置屬于眼后節，包括玻璃體、脈絡膜以及視網膜等。其中眼后節底部主要是由視網膜、視神經纖維、視神經乳頭、視底血管、脈絡膜以及黃斑等組成，若這些位置出現病變均被稱為眼底病。眼底病可能直接影響患者視覺功能，嚴重者甚至致盲。隨著醫療水平不斷進步，視網膜光凝術具有療效確切且安全性高等特點，被廣泛應用于臨床，成為治療眼底病主要方式。隨著醫療技術進步，視網膜光凝治療眼底病適應癥范圍可能逐漸增大，且治療效果日趨增強。

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2017-11-15）