血液病整合診斷在醫(yī)學檢驗住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用與探討

李 巖，徐雪松，孫 志

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院 臨床檢驗中心，北京100050；2.吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 檢驗科)

血液病學實驗診斷涉及知識面廣，理論知識內(nèi)容復雜，實驗診斷方法種類繁多，涉及到細胞形態(tài)學、細胞化學、免疫組織化學、流式細胞學、分子及遺傳學、病理學等多個復雜學科與技術，在學習中學生普遍反映專業(yè)學習與掌握相對困難[1]，關于多種檢驗結(jié)果的判讀與綜合分析，學生們常常會感到困惑，難以形成準確的診斷結(jié)論，也有學者對傳統(tǒng)教學方法進行完善并進行改革嘗試[2,3]。為了促進醫(yī)學住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓中的積極性和學習興趣，我們也探索在臨床住院醫(yī)師血液病學實驗診斷的教學過程中，引入整合式診斷的教學嘗試。整合式診斷教學是依托于多種血液學實驗技術為基礎，以病例導入為線索，結(jié)合臨床表現(xiàn)與實驗結(jié)果分析，從而引導住院醫(yī)師培養(yǎng)血液病診斷的整合思維，可將疾病診治與實驗醫(yī)學有機結(jié)合，拓展知識面，從而增強醫(yī)學實踐中分析與解決問題的能力。

1 整合教學方法制定的實施

2015年12月—2018年4月期間，對于來北京友誼醫(yī)院臨床檢驗中心進行臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的檢驗專業(yè)臨床住院醫(yī)師16名進行血液學實驗診斷專業(yè)的規(guī)范化培訓。相關血液學實驗診斷方法內(nèi)容包括：細胞形態(tài)學、細胞化學、免疫組織化學、流式細胞學、分子及遺傳學等內(nèi)容。

1.1初步培訓首先安排理論講解4個學時，介紹血液病實驗診斷整合概念與涉及的內(nèi)容與要點，不同試驗方法的理論基礎及臨床應用，整合分析的方法、依據(jù)與臨床意義，提供相關參考資料與專業(yè)參考書籍目錄，以培養(yǎng)住院醫(yī)師的整合診斷思維并形成基本實驗診斷思路。

1.2基礎技能培訓包括細胞形態(tài)學、細胞化學、免疫組織化學、流式細胞學等相關內(nèi)容，為期5-6周。細胞形態(tài)學能夠完成骨髓細胞的基本分類與識別；細胞化學、免疫組織化學常用技術的操作與分類計數(shù)方法，明晰臨床診斷價值；了解流式細胞學的方法學基礎，操作流程，常規(guī)細胞群設門原則，閱讀報告基本要點等；了解分子與遺傳學檢測的理論基礎及結(jié)果判讀原則等。

1.3病例導入與整合分析培訓，為期2-3周 。通過整合不同學科與類別的實驗結(jié)果及其臨床特征，清楚認識及得出準確的診斷結(jié)論。

提供典型病例15-20例，包括不同類別的急性髓系白血病6-8例，急性淋巴細胞白血病2例，多發(fā)性骨髓瘤、慢性粒細胞性白血病、慢性淋巴細胞型白血病、MDS、急性混合細胞白血病各1例，其他類型血液病2-3例。通過整合分析臨床與實驗室相關檢查結(jié)果，形成整合分析與對應病例之間的關系，明晰整合分析要點、難點與存在的局限性。

1.4歸納總結(jié)及考核階段，為期1周。由住院醫(yī)師根據(jù)專業(yè)資料與既往臨床與實驗信息資料，歸納總結(jié)，強化整合培訓成果。

考核內(nèi)容：整合培訓所涉及的相關理論考核部分，占比40%；實驗技術操作與實驗結(jié)果閱讀部分占比30%，病例的臨床與多學科實驗結(jié)果整合分析部分占比30%。

經(jīng)過嚴格的培訓與考核，參與培訓的住院醫(yī)師共計16名，考核達到優(yōu)秀者8名，達到良好者7名，達到及格者1名。合格率100%。

2 整合培訓的收獲與存在的問題

依據(jù)培訓過程及考核結(jié)果，住院醫(yī)師較為普遍反映為，培訓有效的深化了血液學實驗診斷技術的認識與掌握，提升了受訓者的多種信息的綜合分析與歸納能力，初步形成了以整合思維為引導的臨床與實驗室的診斷能力。但培訓中也存在一些遺憾與困擾，由于血液系統(tǒng)相關疾病種類繁多，培訓時間有限，僅能對常見的典型病例的臨床與實驗室檢查特點具備初步的掌握，而對于相對較為復雜的病例以及實驗技術常會深感困惑。對于分子與遺傳學、病理學等相關內(nèi)容，未能有直接的動手操作及見習的機會，更多僅限于理論學習與實驗結(jié)果判讀，未能深入認知。

3 展望

血液系統(tǒng)疾病與其他系統(tǒng)疾病之間、血液系統(tǒng)各種疾病之間均相互交叉、相互關聯(lián)、相互重疊，因此如何將實驗診斷結(jié)果與臨床特點密切結(jié)合，整合診斷思維尤為關鍵。今后，我們還應繼續(xù)堅持以血液病整合思維為引導的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，加強相關科室的協(xié)調(diào)與合作，彌補目前學科內(nèi)容不夠齊全的弱點，及時更新教學知識，接軌國際最新診斷標準，使這項培訓能為祖國的醫(yī)學事業(yè)培養(yǎng)出更多的合格的醫(yī)學專業(yè)人才。