老年人不同手術部位靜吸復合麻醉應用進展

賈麗娜，郝明月，范瑩瑩，石洪巖，金燁鑫，楊桐偉

(吉林大學第二醫院 麻醉科，吉林 長春130041)

我國老年人口數量龐大，人口老齡化發展迅速，隨著醫療保健條件改善，人均壽命延長，需要手術治療的老年患者數量也越來越多[1]。老年人常伴有多種重要器官功能減退，加之合并多種疾病，其藥效和藥代動力學產生改變，對中樞性抑制藥物的敏感性增加[2,3]，加上手術剌激，使得老年人圍術期的血流動力學產生較大波動。因此對老年患者實施麻醉時，可能導致其在麻醉誘導時及術中、術后出現各種不良反應，嚴重影響老年患者的身心健康，甚至危及生命安全，加大了手術風險。如何降低麻醉及手術過程中的應激反應及其引起的血流動力學波動，減少甚至避免麻醉及術后并發癥的產生，是臨床上選擇麻醉方式和評估麻醉質量的重要依據之一[4]。

高齡患者的麻醉除了要達到一定的麻醉深度，選擇起效快、作用時間短、消除快、代謝不依賴于肝腎功能的藥物，以保證術中循環系統穩定外，還需使術后蘇醒迅速，無嚴重不良反應，這對麻醉藥物的選擇增加了困難。吸入麻醉藥主要經過呼吸道排出體外，與靜脈麻藥相比有術中給藥方便且藥量容易控制，單一藥物便可以起到鎮靜、鎮痛以及遺忘作用，可以有效預防術中知曉的發生，麻醉時血流動力學穩定，可以產生一定程度的肌松作用的優點[5]。但因為其也有很多副作用，所以使得其單獨應用受到一定的限制。丙泊酚作為一種起效快，代謝迅速的靜脈麻醉藥應用時具有術后蘇醒快，安全性高的特點[6]。瑞芬太尼是一種新合成的阿片類藥物，屬于短效鎮痛藥，具有較強的鎮痛作用[7,8]，兩種藥物都有半衰期短、術中調整方便、術后蘇醒迅速舒適等優點[9,10]，聯合應用能夠降低機體的應激反應，減輕手術對機體損傷，達到最佳效應[11]。靜吸復合麻醉聯合吸入麻藥與靜脈麻藥使用可使每種藥物用量減少，取長補短，降低藥物的副作用，發揮各自的特點，具有麻醉過程平穩、術后易恢復、無刺激等優點，因此在老年人麻醉中比較常用[12]。目前老年人全麻下常做的手術主要集中在胸部，腹部和骨科手術，現將老年人靜吸復合麻醉在不同手術部位應用的研究進展綜述如下。

1 胸部手術的麻醉

近年來老年人肺部疾病的發病率日益增多，術后認知功能障礙(POCD)發生率也較高。王延國為了研究老年肺癌患者應用靜吸復合麻醉之后對術后早期認知功能的影響，選取80名老年(65-75歲)擬行肺癌根治術的患者，隨機均分為全憑靜脈麻醉組與靜吸復合麻醉組，對患者術前術后不同時間的簡易智能精神狀態進行評分(MMSE)并測定術后S100β蛋白的血漿水平，最后通過對結果的統計學分析，發現二者都可以影響老年人全麻術后的早期認知功能，但靜吸復合麻醉術后認知功能障礙的發生率較低，恢復更快[13]。這一點在陶剛[14]的實驗中也得到了證實。

老年食管癌患者在術中心衰、心肌缺血的發生率呈上升趨勢，同時伴有肝、腎等重要器官損傷，藥物清除也下降，常出現蘇醒時間延長等癥狀。劉偉等人選擇30例老年患者(60-75歲)，行擇期食管癌根治術，分別進行全憑靜脈麻醉與靜吸復合麻醉，并于手術前1天、術后第3天和第7天測定MMSE，并分別于麻醉前、術畢和術后第3天檢測血清S100β和血清神經元特異性烯醇化酶(NSE)的含量，術后血清S100β蛋白水平與認知功能障礙的發生密切相關。經過同全憑靜脈麻醉的對比發現靜吸復合麻醉沒有造成老年患者嚴重的認知功能障礙，也沒有使POCD的發生率增加，使老年人的麻醉有了較為理想的選擇[15,16]。

陳元良等人為了探討靜吸復合麻醉對老年食管癌根治術后血流動力學水平的影響，對36例擇期行食管癌根治術的高齡患者采用靜吸復合麻醉與全憑靜脈麻醉進行對比分析，結果發現兩組在切皮時與手術結束時，血壓、心率、平均動脈壓等血流動力學水平均顯著低于麻醉前，說明兩組麻醉方式均可有效抑制氣管插管及手術操作時引起的交感神經興奮，保證手術的順利，而且發現采用靜吸復合麻醉患者術后的清醒更迅速[17]，并且術后的鎮痛效果顯著優于全憑靜脈麻醉[18]。

2 腹部手術的麻醉

老年人由于身體機能的退化，隨著年齡的增長消化系統疾病的發生率也呈增高的趨勢，需要手術治療的患者日益增多，由于腹腔鏡手術具有創傷小，操作精細，術后恢復快的優點，患者多選用此種手術方式。老年病人腹腔鏡手術期間同樣也會出現暫時性的術后認知功能改變，甚至POCD，它是高齡患者術后常見的麻醉并發癥。

呂治全等選取了80 例行膽囊切除術患者，隨機分為靶控靜脈麻醉組及靜吸復合麻醉組，觀察并比較兩組手術前后認知功能。結果兩組患者蘇醒時間、拔管時間和兩組術前24 h、拔管后12 h的簡易智能量表(MMSE)評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)。但靜吸復合麻醉組患者自主呼吸恢復時間、定向力恢復時間均短于靶控靜脈麻醉組(P<0.05)，且拔管后1 h和3 h的MMSE評分高于靶控靜脈麻醉組(P<0.05)。研究結果表明靜吸復合麻醉比靶控靜脈麻醉患者術后蘇醒速快，蘇醒質量高，且對老年人的認知功能影響更小，可減少高齡患者術后蘇醒延遲和認知功能障礙的發生，更適合老年人腹腔鏡手術[19]。這一結論與李雪[20]的實驗相同。但是王龍超在對行腹腔鏡膽囊切除的老年患者(61-80歲)40例進行研究時發現與全憑靜脈麻醉相比靜吸復合組可降低老年患者的POCD的發生率，但并沒有統計學意義[21]。

李文英選取年齡60-75歲的老年胃癌根治術患者進行研究得到不同的結果，她發現靜吸復合麻醉組的各項蘇醒指標都晚于全憑靜脈麻醉組，而且在術后超短期3 h、6 h的簡易智能量表評分降低，術后72 h比術前仍低，雖然全憑靜脈組也出現術后評分降低,但程度小于靜吸復合組,并且在術后72 h不再出現降低，說明全憑靜脈麻醉比靜吸復合麻醉的影響小，術后認知功能恢復的早。這可能跟七氟烷可通過抵制NMDA受體發揮麻醉效應，阻斷突觸后膽堿能神經元的突觸傳遞并且可以抵制海馬突觸的長時間增強(LTP)，影響學習記憶功能[22],可以導致神經退行性變和認知功能損害[23]，引起神經功能的變化[24,25]以及異丙酚在體內殘留時間短于七氟醚有關[26]。研究說明對于行胃癌根治術高齡患者采用全身麻醉比靜吸復合麻醉的氣管插管時間更少，術后蘇醒更快，且對術后早期的認知功能影響更少,術后認知功能恢復更早，更適合需行腹部大手術的老年人[27]。在白曉玲[28]的研究中也得到同樣的結論。

部分老年人由于無法承受氣腹通常接受開腹手術，楊強等人通過對比年齡65-75歲的剖腹探查術患者60例也得到與李文英一致的結論。他們發現全憑靜脈及靜吸復合麻醉均可在剖腹探查術后引起老年患者認知功能下降，與靜吸復合麻醉相比，全憑靜脈對老年患者術后認知功能影響較輕。可能是因為異丙酚和七氟烷均會引起術后認知功能障礙，兩者在造成POCD的發生率上沒有不同，其中神經炎性反應起著十分重要的作用[29,30]，與全憑靜脈靜相比，靜吸復合麻醉時剖腹探查術更易促進腦內的β淀粉樣蛋白沉積和tau蛋白磷酸化[31,32]，增高IL-6、TNF-α和IL-1β等炎癥因子的水平[33]，引起學習和記憶功能下降，且促炎性因子大量表達可誘導淀粉樣前體蛋白轉錄和裂解產生Aβ，促進神經元內Aβ含量增加，可進一步放大炎性介質的神經毒性作用，損害記憶和認知功能[34-35]。

老年人機體重要器官功能儲備顯著下降，心血管系統順應性減低，加上術中CO2氣腹的建立干擾了循環系統的正常功能，使機體出現了一定程度的應激反應，因此選擇良好的麻醉方式可以有效地抑制過度刺激產生的炎性反應，有利于手術的順利進行[36]。

金永濤選擇49例擇期行腹腔鏡膽囊切除術的高齡患者，隨機分為全憑靜脈麻醉組和靜吸復合麻醉組。結果表明兩種麻醉方法對行腹腔鏡膽囊切除術的老年患者的血流動力學的影響程度基本相似，從神經內分泌方面分析，在對老年患者交感神經興奮性的抑制方面七氟烷優于丙泊酚，并且可以降低術中及拔管時機體的應激反應[37]。李素珍等用同樣的方法得出同樣的結論[38]。但是郭波等人通過研究行腹腔鏡婦科手術的老年女性，分別使用全憑靜脈和靜吸復合方式進行麻醉時得到的結論與金永濤等人的相反。他發現使用全憑靜脈麻醉的患者的血流動力學及生理指標穩定，生命體征更加平穩[39-40]。采用丙泊酚作為麻醉維持相比于吸入麻醉更具有顯著的臨床優勢。

老年人自身免疫功能本身也有不同程度的下降，譚平等人為了研究靜吸復合麻醉對老年大腸癌患者腹腔鏡根治術后免疫功能的影響，選取接受腹腔鏡大腸癌根治術的老年患者44例，將患者分為靜吸復合麻醉組和全憑靜脈麻醉組，于術前1天(T1)、手術結束時(T2)及術后第2天(T3)測定患者全血中的CD3+、CD4+及CD4/CD8。經統計學分析發現兩組T1時刻上述指標差異不顯著，T2時刻兩組均降低，全憑靜脈麻醉組低于靜吸復合麻醉組(P<0.01)，T3時刻靜吸復合組指標恢復正常，全憑靜脈組平均值仍低于術前測定值(P<0.01)，說明靜吸復合麻醉與全憑靜脈麻醉相比可以減小對老年大腸癌患者術后免疫功能的影響，保護免疫系統，適合免疫力低下的人群，對患者預后產生有利的影響[41]。

3 骨科手術的麻醉

老年人由于體內鈣吸收能力減弱容易發生骨質疏松[42]，再加上肢體活動不便，稍有不慎極易跌倒發生骨折[43]，尤其是下肢骨折最為多見[44]。接受骨科手術的老年患者也日益增多[45]。高齡患者常合并多種內科疾病，需要服用各種藥物，可能會干擾麻醉藥物的效果，給麻醉的實施和圍術期管理帶來巨大挑戰[46]。

張安傳等人選擇股骨骨折的老年患者91例(60-75歲)，擬行閉合復位髓內釘內固定手術，研究全憑靜脈麻醉與靜吸復合麻醉在老年骨科手術中的效果以及對外周血炎癥因子的影響。將患者隨機分為全憑靜脈麻醉組和靜吸復合麻醉組，觀察兩組患者手術開始時、拔管時、術中最高值、術中最低值的血流動力學參數收縮壓、舒張壓、心率，結果顯示靜吸復合麻醉組與全憑靜脈麻醉組患者相比血流動力學指標均較高,但兩者差異無統計學意義。兩組患者的蘇醒時間相比差異無統計學意義。全憑靜脈組患者術后24 h外周血炎癥因子IL-6、TNF-α低于術前，差異有統計學意義，而靜吸復合麻醉組患者手術前后炎癥因子濃度變化差異無統計學意義，認為丙泊酚能夠抑制炎癥因子釋放具有一定的抗炎作用，而七氟烷抑制炎癥釋放作用弱，所以二者相比有差異。兩種麻醉均能夠安全用于老年患者的手術，保證循環系統的平穩以及安全蘇醒，并且全憑靜脈麻醉能夠更好地抑制圍術期炎癥,更適合于老年患者[47]。

王琳選取了全麻下行股骨頸、股骨轉子間、股骨粗隆間骨折閉合復位內固定術的老年患者(年齡>70歲)進行研究，對比發現靜吸復合麻醉與全憑靜脈麻醉用于老年骨科手術均能維持血流動力學平穩而且二者均不引起蘇醒延遲。靜吸復合麻醉比全憑靜脈麻醉的恢復時間長，但發生術后疼痛的時間晚。兩種麻醉方法均可以安全有效地用于實施骨科手術的老年患者[48]。

秦艷選擇了接受髖關節置換術治療的老年股骨頸骨折患者176例探討靜吸復合麻醉對老年股骨頸骨折患者術中血流動力學變化以及術后腦功能、免疫系統功能的影響，發現與傳統全憑靜脈麻醉比較，靜吸復合麻醉可更為有效的減輕術中循環系統變化、減少術后腦損傷及減少對免疫功能的抑制，更適用于高齡患者的全身麻醉。

綜上所述，靜吸復合麻醉可以選擇多種用藥組合，現已得到廣泛應用，不僅可有效抑制氣管插管及手術操作時引起的交感神經興奮，維持血液流動力學穩定，而且對老年患者肝腎功能影響并不大，不會引起明顯的臟器功能損傷，無明顯的臨床副作用，并不增加術后早期認知功能障礙的發生率和嚴重度，使得患者術后清醒更迅速，并且術后的鎮痛效果顯著優于全憑靜脈麻醉。老年人不同部位手術選擇麻醉方法時應根據具體患者情況及麻醉醫生的熟練程度來掌握，不能千篇一律，因為各種麻醉方法都有其優缺點，這樣才能有利于患者的術中平穩和術后康復。