圖像引導放射治療聯合肝動脈化療栓塞治療原發性肝癌的護理

呂素珍，陳芳，張麗珍，應曉珍

（麗水市中心醫院，浙江 麗水 323000）

原發性肝癌是一種常見的惡性腫瘤，易轉移、復發，多數病例合并肝硬化、肝功能不全。本病確診一般在中晚期，約80%的患者失去手術機會，肝動脈化療栓塞（TACE）對本病的近期療效確切，被認為是非手術療法的首選[1]。但單純TACE后常有癌細胞殘留，增加日后復發風險，且多次TACE后腫瘤耐藥性的產生和術后肝功能受損會影響遠期療效[2]。圖像引導放射治療（IGRT）是將立體定向技術和適形、調強技術融為一體的放射治療技術。IGRT通過精確的固定、定位和三維計算及顯示的方法，日益成為肝癌非手術治療方式之一[3]。2010年4月-2014年7月本院予IGRT聯合TACE治療原發性肝癌30例，取得了滿意的效果，現將護理配合總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組肝癌30例，男20例，女10例，年齡 27～77 歲，平均（49．2±11．5）歲，均符合中國抗癌協會肝癌專業委員會2010年9月廣州會議擬定的《原發性肝癌臨床診斷與分期標準》[4]，且經病理證實。其中，單發病灶17例，多發病灶13例，Child-Pugh評分A級14例，B級16例，KPS評分＞60分，中位分80分；預計生存期＞3個月。

1.2 治療方法

1.2.1 放射治療 IGRT放療采用Philips直線加速器8MV-X射線或Elekata直線加速器6MV-X射線，三維治療計劃系統包括美國瓦里安公司的三維治療計劃系統（ARTP）、IGRT治療計劃系統及大恒公司的三維治療計劃系統，放射劑量約43．7～88．0Gy。選擇1-3個等中心點，5-8個非共面照射野，使90%的等劑量曲線覆蓋90%以上的計劃靶區（PTV）劑量體積，通過體積劑量直方圖進行評估并檢查治療方案。患者均采用圖像引導下體部立體定向放療 （SBRT），SBRT的靶目標是肝內病灶和/或門脈內癌栓，劑量 30～48Gy，中位劑量 36．0Gy，在2周內分6次照射，每次5～8Gy。

1.2.2 TACE術 采用seldinger法[5]，經股動脈插管，先作肝動脈造影，然后超選至靶動脈，一次大劑量沖擊療法，同時進行肝動脈栓塞治療。先經導管注入化療藥物，然后用碘油乳劑行周圍性栓塞，再用明膠海綿行中央性栓塞。藥物包括40%超液態碘化油 5～20mL、順鉑 75mg/m2、毗喃阿霉素 40mg/m2、絲裂霉素12mg/m2、吉西他濱1000mg/m2、羥基喜樹堿15mg/m2，明膠海綿顆粒栓塞血管，依據腫瘤大小及碘油分布情況選擇及調整注入藥物量。行TACE治療1-5次，每次間隔1個月。放療與TACE治療間隔2周～12個月。

1.3 結果 本組30例均完成聯合治療，無嚴重并發癥。1例因術前中度抑郁接受心理干預后完成治療；5例出現不同程度發熱，均在對癥處理后好轉；出現肝功能損害13例，其中2例1級膽紅素升高，11例谷丙轉氨酶中度升高，經過治療和護理后肝損害在2周內均恢復至聯合治療前，未出現肝功能衰竭；全部病例均未出現放射性皮膚損害。聯合治療結束后4個月內總有效率為80.0%，中位生存時間 20.05個月，1、2、3年生存率分別為 73.3%、40.0%和30.0%。

2 護理

2.1 心理護理 癌癥導致患者產生巨大的負面情緒，而 IGRT與TACE新型的聯合治療模式加劇患者的焦慮心理。入院時熱情接待，創造優良的環境、多巡視病房、與患者溝通傾聽，了解其心理特點，滿足患者及家屬合理要求。術前帶領患者及家屬參觀本院放射治療中心，對放療的知識進行視頻健康教育。同時在放射治療及介入治療期間用耐心、細致的語言進行心理疏導及安慰，明確告知手術可能出現的不良反應，并介紹成功的病例，鼓勵患者與病友交流經驗，使其以最佳的精神、心理狀態積極接受治療[6]。本組1例在治療過程中表現出中度抑郁，經心理干預及艾司西太普蘭片口服后完成治療。

2.2 癌因性疲乏（CRF）的護理 CRF會給患者帶來較為嚴重的后果，導致治療中斷甚至放棄[7]。IGRT聯合TACE治療加劇CRF。盡早開展肝癌治療護理相關教育，普及CRF產生的原因和癥狀等，以改善患者對疲乏的應對態度。從飲食、運動、睡眠等多方面進行干預：根據飲食目標滿足個體飲食需求；從短程散步開始進行有氧運動，以減少四肢乏力、下肢疼痛、嘔吐等癥狀；從睡眠環境及睡眠時間等改善睡眠質量。必要時予以藥物治療及中醫針灸治療。本組2例在治療期間出現中度疲乏，1例經上述非藥物綜合管理后癥狀緩解，1例加用參麥治療后繼續完成治療。

2.3 皮膚損害的護理 放射性皮膚損傷是腫瘤放射治療的難題。放射性皮膚損傷影響了腫瘤患者放射治療的劑量和耐受性，嚴重的放射性皮膚損傷甚至導致放療被迫中止。護士應指導患者不要自行去除身上的放療定位紅線，選擇寬大柔軟的棉質內衣褲，以減少衣物對皮膚的刺激。剪短指甲，勤洗手，切忌搔抓或摩擦放射野皮膚。局部放射野禁用除臭劑、香水、化妝品、風油精、酒精或其他未經醫生許可的藥品涂擦，避免貼膠布、止痛膏藥等。不使用過冷或過熱物品刺激放射野皮膚，禁止使用肥皂、沐浴露或熱水浸浴，可用軟毛巾蘸溫水輕輕拍洗放射野皮膚，保持皮膚清潔、干燥，避免注射。皮膚脫屑切忌用手撕剝皮屑而加重損傷。應用比亞芬乳膏進行標準化皮膚護理操作流程，能更有效地減輕腫瘤患者放療皮膚損傷發生的程度[8]，同時甘油/維生素能增加放射野皮膚的保護作用，可以預防和治療放療后的皮膚損傷[9]。按照RTOG急性放射性皮膚反應的分級標準[10]，本組未出現皮膚急性放射反應。

2.4 肝損傷護理 傳統放射治療準確性較差，肝功能損傷較大，治療效果欠佳，IGRT通過圖像引導實現了放療靶目標的準確定位，治療期間不良反應較少，但對周圍正常肝組織也存在一定損傷[11]，可出現肝酶、膽紅素升高表現，嚴重時會出現急性肝功能衰竭，IGRT聯合TACE加重了患者肝損傷程度。護理對策：密切觀察患者精神、胃納及惡心嘔吐癥狀，有無皮膚黃染表現，監測肝酶、膽紅素指標，如出現肝功能受損表現，或伴有持續高熱，應及時提醒醫生行B超、MRI檢查排除是否合并肝膿腫，根據患者綜合情況判斷藥物性肝損害或放射性肝損害，必要時中止治療。根據醫囑加強護肝治療，給予多烯磷脂酰膽堿、甘草酸苷、門冬氨酸鉀鎂等治療。本組30例出現肝功能損害13例，其中2例1級膽紅素升高，11例谷丙轉氨酶中度升高，經過治療和護理后，肝損害在2周內均恢復至聯合治療前，未出現肝功能衰竭。

2.5 疼痛護理 TACE術后肝區疼痛主要是由于栓塞部位缺血壞死，肝體積增大，包膜緊張所致。IGRT治療后使腫瘤細胞壞死出現肝區疼痛不適。根據疼痛數字評分量表（NRS）[11]，本組12例不同程度的疼痛評分1-6分。護理上通過觀察患者疼痛的部位、時間、性質和疼痛的程度，主動向患者解釋疼痛的原因，并耐心傾聽。充分運用非藥物療法實施疼痛干預措施，當伴有呼吸急促時可以予低流量氧氣吸入并觀察病情變化。以上護理措施無效時，應及時報告醫生，遵醫囑予以止痛藥物，如曲馬多甚至嗎啡緩釋片等。

2.6 飲食護理 肝癌患者治療期間要保證充足的營養攝入量，使治療順利開展，向患者講解營養均衡攝入的重要性，作好飲食計劃，保證每日的攝入量，指導其進食優質蛋白、高熱量、富含維生素和適量纖維素的清淡易消化的飲食，如蛋、牛奶、豆類及其制品，瘦肉、魚肉、各種綠色新鮮蔬菜、水果，避免食用腌制、辛辣、生硬、過冷過熱、粗糙及刺激性食物，避免飲酒，烹調方法宜清蒸、燉、燒、煮燴鹵為主，忌用煎炸、爆炒等方法。TACE前后常規禁食4小時，術后給予半流質飲食，如面條、魚湯、蛋羹等，少量多餐，根據消化功能逐漸恢復普通飲食，鼓勵患者多飲水，可促進造影劑的排泄，保持大便通暢。如出現惡心、腹脹等消化系統癥狀，應及時通知醫生，合理用藥，緩解消化道癥狀。IGRT前后1～2小時不要進食，以免引起胃腸道不適。對于無法進食或進食量過少的患者可考慮遵醫囑給予腸內、外營養支持，以維持機體代謝的需要。本組2例予腸外營養等治療措施。

2.7 出院指導 建立護患聯系單，通過電話隨訪、門診隨訪、居家上門隨訪等方式實施延續性護理干預。指導患者保持穩定的情緒，制定個性化的活動方案，飲食上仍應高熱量、高維生素、低鹽、低脂，清淡易消化的飲食。保持大便通暢，避免用力排便。尤其應避免中藥等治療，以免加重肝臟的負擔。運用注意力轉移、癌癥日記等方法緩解各種不適癥狀。充分運用社會支持系統幫助患者進入正常社交生活，提高生活質量。聯合治療出院后1個月內每周復查肝功能1～2次，1個月后復查B超、CT、甲胎蛋白、肝功能。

3 小結

IGRT聯合TACE使肝癌治療進入一個新階段，本組在介入姑息治療的基礎上再結合圖像引導放射治療。縮短了治療時間，避免了以往單純放療或介入治療而拖延了肝腫瘤的徹底治療。通過隨訪顯示，IGRT聯合TACE治療原發性肝癌是安全有效的。該方法不良反應較輕，一般患者均能耐受。護理上應注重對聯合治療患者依從性和并發癥的觀察，預防和減少不良反應發生，使治療能順利進行，使患者生存期延長并提高其生活質量。