綜合保溫護理在腰椎固定全麻手術中的應用

陳燕勤，邱燦金

（武警浙江省總隊嘉興醫院，浙江 嘉興 314000）

腰椎固定術中有大面積的肢體須長時間暴露[1-2]，加之麻醉藥物對機體體溫調節功能的抑制、大量補液及創口開放，導致熱量丟失，患者極易出現低體溫[3-4]。低體溫不僅增加術后切口感染[5]、心血管并發癥等風險，而且在一定程度上延遲麻醉蘇醒[6]。以往手術中采用的常規保溫措施有上調手術間溫度、為患者覆蓋被褥、及時更換潮濕衣服等，但效果多不理想。本研究在49例腰椎固定術全身麻醉患者中展開綜合保溫護理措施，探討該措施對患者應激反應、體溫及麻醉蘇醒的影響，總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年2月-2017年8月在本院接受腰椎固定術并行全身麻醉的患者98例，所有患者術前體溫均正常，無發熱及服藥史，無神經系統及內分泌系統疾病，同時排除意識障礙、麻醉及手術耐受性較差、近期接受放化療及免疫抑制劑治療、存在嚴重免疫系統疾病及心臟病患者。98例采用隨機數字表法分為對照組和干預組，每組各49例。兩組疾病類別、手術及麻醉時間、輸液量等資料均符合正態分布且差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究患者均知情同意，并經醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 對照組行常規保溫措施：手術室溫度保持在23~24℃，為患者身體覆蓋被褥；將所有液體置于38℃恒溫箱，使用常溫沖洗液及靜脈輸液。干預組行綜合保溫護理措施，具體措施如下：（1）術前做好體溫管理，如在手術臺上放置循環水變溫毯，于術前1小時開始加溫，溫度控制在38~40℃。（2）術中密切監測體溫變化，如體溫＞37.5℃，則停止變溫毯加溫，將電子加溫儀溫度設置為37℃，術中使用的血液及靜脈液體、沖洗液提前加熱至預設溫度42℃。縮短消毒處理時間，避免暴露時間過長；因術中患者身體無覆蓋，應加強術區以外部位的保暖，如冬季為患者術野以外身體部位覆蓋雙層大單、雙下肢穿棉褲套等，以維持體溫；為保持呼吸道溫度恒定，于患者氣管導管上方連接濕熱交換器，并做好保溫處理；將套腳套及血液循環泵加壓帶固定于雙下肢，以達到保暖及促進靜脈回流的效果。（3）術后持續動態監測體溫，可給予毛毯覆蓋、增加病房溫度等多種有效的保溫措施使體溫保持在36~37℃，并動態觀察患者體溫，必要時給予升溫措施。

1.3 觀察指標 （1）體溫變化。分別記錄兩組入室時、術中1小時、術畢、蘇醒時體溫；（2）應激反應。于術前、術畢取5mL靜脈血，利用免疫投射散射濁度法測定C反應蛋白（CRP）含量，采用放射免疫法測定去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（AD）含量。 （3）蘇醒期情況。統計兩組蘇醒期躁動、寒戰發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0軟件，計數資料用百分率描述，采用 χ2檢驗；計量資料以（±s）描述，采用t檢驗。

2 結果

2.1 體溫變化 入室時兩組體溫差異無統計學意義（P＞0.05），術中1小時、術畢及蘇醒時干預組體溫高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組各時間段體溫（℃）

2.2 應激反應 干預組術前NE、AD及CRP水平與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后NE、AD及CRP水平均較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。 詳見表3。

表3 兩組應激反應對比

2.3 蘇醒期情況 蘇醒期干預組躁動及寒戰發生率均低于對照組（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組躁動與寒戰發生率比較[n（%）]

3 討論

圍手術期患者核心體溫＜36℃常判定為低體溫，發生率約為10%~60%[7]。腰椎固定手術易出現低溫，影響手術順利進行。低體溫的發生原因有以下幾點：（1）全身麻醉藥對患者機體血管收縮反應、下丘腦調節機制、體溫自身調節能力均有抑制作用[8-9]；（2）如全麻手術持續時間＞3 小時，大部分患者體溫將＜36℃[10-11]，本組手術時間均在3小時以上，因此極易發生低體溫；（3）手術切口較大、患者體表面積暴露過大，患者機體水分蒸發，易致低體溫；（4）術中靜脈輸入大量未加溫的液體或使用未加溫的沖洗液沖洗腹腔、胸腔，均可導致低體溫發生。如果體溫＜36℃，人體將出現寒戰，進一步增加組織耗氧量，且低溫容易造成組織缺氧，增加蘇醒期躁動、低血氧和心肺血管事件發生幾率[12-13]，故及時預防術中低體溫非常必要。

手術室綜合保溫措施是一種新型的護理模式，該護理模式主張在圍手術期的體溫管理制定相適應的護理方案，在圍手術期運用醫用加溫毯、充氣式升溫毯、加溫腹腔沖洗液等多種保溫方法使患者體溫保持穩定。同時，注意外界能量的傳遞，保持產熱和散熱的動態平衡，以達到良好的保溫效果，減少患者術后麻醉恢復期的應激反應，提高手術成功率。本研究中，入室時兩組體溫無顯著性差異，但對照組術中1小時、術畢及蘇醒時體溫均顯著低于干預組，差異有統計學意義（P＜0．05）。表明干預組通過手術臺和液體加熱、覆蓋術區以外部位及連接濕熱交換器等綜合保溫護理措施可維持體溫，預防低體溫發生。

綜合保溫護理對體溫的影響是很直接和表象的，應激反應屬于神經-內分泌反應之一，機體在受到刺激時主要表現為垂體-腎上腺皮質分泌增多-交感神經興奮等[14-15]。手術創傷對患者來說屬于較大的一種創傷性刺激，機體可發生顯著的炎癥應激反應。CRP被認為是評價手術創傷應激反應的敏感指標，另外，低溫可導致血兒茶酚胺及去甲腎上腺素水平顯著增高，致外周血管阻力增加，微循環障礙，加重組織缺血缺氧和機體炎癥反應。這些改變將對手術結果產生影響。兩組術前NE、AD及CRP水平差異無統計學意義（P＞0．05），術后干預組以上三個指標顯著低于對照組（P＜0．05），表明綜合保溫護理可通過降低外周血管阻力，擴張外周血管，改善微循環狀況，從而減輕應激反應[16-17]。

綜上所述，腰椎固定術全身麻醉患者給予綜合保溫護理措施有利于預防術中低溫，降低應激反應，減少蘇醒期寒戰和躁動發生，值得推廣。