股骨骨折患者深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素及護(hù)理預(yù)防研究

唐睿瑞

深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)一般出現(xiàn)在下肢，多數(shù)患者沒有自覺癥狀，但是一旦形成DVT，可能發(fā)展為肺栓塞，也可能引起患肢的水腫、小腿色素沉著、靜脈性潰瘍和肢體殘疾等，對(duì)患者的生活質(zhì)量及生命安全造成威脅[1]。尤其是老年人，靜脈血管功能差，內(nèi)科合并癥多，是DVT是高危人群[2]。通過本次收集資料，骨科患者中股骨骨折的多數(shù)為中青年人，DVT的防治易被忽視，但是股骨干骨折的患者多數(shù)為暴力創(chuàng)傷所致，易引起后方血管破裂，發(fā)生DVT概率較高。本次筆者通過對(duì)我院創(chuàng)傷骨科收治的98例股骨骨折患者的臨床資料進(jìn)行研究，尋找影響患者形成DVT的高危因素，為臨床預(yù)防提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院創(chuàng)傷骨科2015年4月至2016年4月收治的98例股骨骨折患者為研究對(duì)象，其中男60例，女38例，年齡20～60歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①第一次發(fā)生股骨干骨折的患者。②骨折至手術(shù)時(shí)間不超過2周的新鮮骨折。③采用股骨髓內(nèi)釘、鈦合金接骨板等內(nèi)固定手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折前即有下肢靜脈血栓的患者。②可疑病理性骨折。③有其他血液疾病的患者。分組依據(jù)為患者術(shù)后是否新形成DVT為指標(biāo)，參照由中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組發(fā)布的《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)》[3]為診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體內(nèi)容如下：①患者在骨折后下肢軟組織腫脹程度加重，部分患者可能伴有劇烈疼痛。②D-二聚體水平明顯升高，＞500 μg/L。③凝血檢查結(jié)果顯示患者的血液纖維蛋白原持續(xù)上升，處于高凝狀態(tài)。④下肢靜脈超聲檢查結(jié)果顯示血管內(nèi)有低回聲或不均勻回聲陰影，血管壁不能被探頭壓扁。⑤下肢靜脈造影檢查示靜脈管腔內(nèi)充盈缺損。因第5項(xiàng)檢查為有創(chuàng)檢查，因此，符合前4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的患者才通過第5項(xiàng)檢查進(jìn)行確診[4]。根據(jù)靜脈造影診斷結(jié)果確定患者是否發(fā)生DVT，將患者分成兩組，對(duì)照組為非血栓形成的80例患者，研究組為有血栓形成的18例患者。對(duì)照組患者年齡20～58歲，平均年齡(34.5±1.8)歲；骨折原因：意外摔傷30例，車禍傷42例；手術(shù)時(shí)間85～145 min，平均110 min。研究組患者年齡21～60歲，平均年齡(35.2±2.1)歲；骨折原因：意外摔傷12例，車禍傷14例；手術(shù)時(shí)間110～190 min，平均150 min。

1.2 方法

1.2.1 DVT的預(yù)防護(hù)理 ①加強(qiáng)健康宣教。下肢靜脈血栓的形成多數(shù)情況下患者及家屬認(rèn)識(shí)不足，缺乏重視。加強(qiáng)有效的宣教，使患者及家屬認(rèn)識(shí)到血栓的危險(xiǎn)性，并使患者及家屬了解股骨骨折術(shù)后易發(fā)生DVT的原因，為后續(xù)的護(hù)理工作開展打下基礎(chǔ)。②關(guān)注高危人群。對(duì)于有原發(fā)高血壓、糖尿病的患者，既往發(fā)生過靜脈血栓的患者，骨折情況復(fù)雜，存在血管神經(jīng)損傷的患者為高危人群，在日常護(hù)理工作中要尤為重視。輸液時(shí)盡量避免下肢輸液，減少血管壁的損傷，盡量避免血管刺激性藥物[5]。③體位護(hù)理。術(shù)后經(jīng)常督促鼓勵(lì)患者改變體位，減少同一部位的受壓時(shí)間，有利于下肢的血液循環(huán)，促進(jìn)靜脈回流，是最簡單有效的預(yù)防措施。④飲食護(hù)理。誘發(fā)DVT形成的重要原因之一就是血液黏稠度增加，因此，飲食護(hù)理在DVT的預(yù)防中有著重要的作用。指導(dǎo)患者食用低鹽、低脂、低膽固醇飲食，有利于減輕組織水腫，降低血液黏稠度，改善血管通透性[6]。同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水，保證水分的供給，既可以預(yù)防患者出現(xiàn)大便干結(jié)，又可以降低血液濃度。多食蔬菜水果，防止因便秘引起患者腹壓增高，對(duì)下肢靜脈回流產(chǎn)生影響。注意交代患者要禁煙禁酒，減少香煙中尼古丁對(duì)靜脈血管的刺激。⑤功能鍛煉。術(shù)后早期就開始進(jìn)行患肢的功能鍛煉，不僅可以促進(jìn)恢復(fù)，也可以極大的減少下肢靜脈血栓形成的概率。護(hù)士可根據(jù)患者的具體情況，通過與醫(yī)生溝通，學(xué)習(xí)資料等方式，針對(duì)性的指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，通過肌肉的收縮訓(xùn)練等方式，加強(qiáng)肌肉泵的作用，改善局部組織內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)靜脈回流，提高內(nèi)源性纖維蛋白溶解的活性。鍛煉方法主要是關(guān)節(jié)肌肉的主動(dòng)活動(dòng)，被動(dòng)鍛煉，進(jìn)行肌肉按摩，使用彈力繃帶等。

1.2.2 DVT患者的護(hù)理 ①確定患者血栓形成后，首先要預(yù)防栓子的脫落。囑患者絕對(duì)臥床1～2周，不要隨意搬動(dòng)患者，各項(xiàng)檢查最好聯(lián)系技術(shù)人員到科室床邊檢查。注意患者的大便情況，囑患者多飲水，多食蔬菜水果，保持兩便通暢，大便干結(jié)難以解出時(shí)，不要用力，遵醫(yī)囑給予開塞露或緩瀉藥物。肢體酸痛時(shí)，不要進(jìn)行按摩或劇烈活動(dòng)，防止栓子脫落，可以輕輕托起患者變換體位，足部輕微活動(dòng)。囑患者不要進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽鍛煉，盡可能避免增加腹壓的因素[7]。②臨床觀察。對(duì)患者使用低分子右旋糖酐、低分子肝素或阿司匹林等抗凝藥物進(jìn)行治療時(shí)，護(hù)理人員要多注意患者是否出現(xiàn)紫癜、皮膚黏膜出血點(diǎn)及咳血等情況。進(jìn)行血凝常規(guī)檢測(cè)。本次研究對(duì)象中有2例在用藥8 d后皮膚黏膜出現(xiàn)出血點(diǎn)，報(bào)告醫(yī)生后及時(shí)停藥，未有其他不良反應(yīng)出現(xiàn)。③避免血栓再次形成。在DVT未治療結(jié)束前，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)循環(huán)，預(yù)防新血栓形成。嚴(yán)密觀察，定時(shí)復(fù)查，了解患者血栓溶解情況。DVT治愈后，為避免再次形成，盡量避免在患肢穿刺或輸注刺激性藥物。抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，積極進(jìn)行鍛煉，減少臥床時(shí)間，保持大便通暢等[8]。

1.3 觀察指標(biāo) 收集兩組患者的基本信息，骨折分型，D-二聚體水平，內(nèi)科合并癥(高血壓、糖尿病等)，手術(shù)的麻醉方式，手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)間，血管神經(jīng)是否損傷等資料。并對(duì)患者血栓治療效果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，將患者是否發(fā)生深靜脈血栓作為因變量，其他因素作為自變量，先進(jìn)行單因素卡方檢驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果中P值差異選出有影響的因素，再通過多因素非條件Logistic回歸分析確定影響股骨骨折患者發(fā)生深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線水平數(shù)據(jù)比較(表1) 本次參與研究的所有患者術(shù)后均進(jìn)行雙下肢血管彩超檢查，高度可疑患者采用下肢靜脈造影進(jìn)行確診，結(jié)果顯示98例患者中，18例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，占18.4%。其中中央型血栓患者(股、髂靜脈血栓)4例，靜脈遠(yuǎn)端周圍形血栓12例，混合型2例；血栓發(fā)生于左下肢10例，右下肢8例。研究組和對(duì)照組患者比較結(jié)果顯示復(fù)雜骨折，合并有血管神經(jīng)損傷，D-二聚體水平升高，手術(shù)時(shí)間長，有原發(fā)內(nèi)科合并癥等因素發(fā)生下肢深靜脈血栓的占比較高，是患者發(fā)生DVT的相關(guān)危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，患者的性別比例，麻醉方式，手術(shù)方式等因素差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 DVT形成的多因素非條件Logistic回歸分析(表2) 對(duì)患者DVT產(chǎn)生影響的相關(guān)可能因素納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示復(fù)雜骨折，合并有血管神經(jīng)損傷，D-二聚體水平高，是影響股骨骨折患者深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表1 兩組患者基線水平數(shù)據(jù)比較

表2 DVT形成的多因素非條件Logistic回歸分析

2.3 DVT患者的治療結(jié)果 12例血栓患者經(jīng)治療5～7 d，6例治療8～15 d后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)血管彩超檢查顯示血栓消失，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

股骨骨折患者受傷后活動(dòng)減少，下肢靜脈血液淤積，血流速度減慢，若并發(fā)血管神經(jīng)損傷的情況極易發(fā)生DVT[9]。栓子一旦脫落有造成患者肺栓塞致死的可能，預(yù)防血栓的形成已經(jīng)在高齡患者中得到較高的重視，但是骨科以中青年患者為主，血栓的防治在工作中易被忽視。

通過本次研究98例患者中，血栓形成18例，發(fā)生率為18.4%。有部分報(bào)道顯示[10-11]，高齡、有內(nèi)科合并癥、臥床時(shí)間長、創(chuàng)傷嚴(yán)重等因素是引起患者發(fā)生DVT的高危因素，但是股骨骨折患者中青壯年較多，在眾多相關(guān)因素中，哪些是更重要的因素需要我們更深入研究。本次筆者通過多因素非條件Logistic回歸分析來確定股骨骨折患者的DVT高危因素，對(duì)于骨折部位下1/3骨折時(shí)，骨折遠(yuǎn)端后移容易刺傷后方血管，特別是多段骨折，患者受到的創(chuàng)傷較重，靜脈回流不暢，組織腫脹明顯，血液檢查處于高凝狀態(tài)，形成DVT的可能性增高。內(nèi)科合并癥多為高血壓或糖尿病，易引起患者的血管繼發(fā)性改變，引起血栓形成。手術(shù)時(shí)間長，說明手術(shù)的難度較大，手術(shù)對(duì)患者的組織造成二次損傷，易加重患肢的水腫。D-二聚體水平超過500 μg/L時(shí)，注意觀察患者的血管超聲檢查結(jié)果，但是超聲檢查有一定的失誤率，因此高度可疑患者采用血管造影檢查進(jìn)行確診。通過對(duì)本次98例患者臨床資料分析，股骨下1/3骨折共28例，多數(shù)患者只有輕微移位，明顯向后移位可能造成血管損傷的有3例，與多段骨折等類型復(fù)雜的骨折患者相比，病情程度較輕；內(nèi)科合并癥患者有11例，且均不嚴(yán)重，與老年患者相比較，其危險(xiǎn)度較低；手術(shù)時(shí)間長多是由于骨折情況復(fù)雜，手術(shù)難度大引起，因此，復(fù)雜骨折，合并有血管神經(jīng)損傷，D-二聚體水平升高，手術(shù)時(shí)間長，有原發(fā)內(nèi)科合并癥等因素是患者發(fā)生DVT的相關(guān)危險(xiǎn)因素；其中復(fù)雜骨折，合并有血管神經(jīng)損傷，D-二聚體水平高，是影響股骨骨折患者深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

對(duì)于已經(jīng)形成血栓的患者，通過加強(qiáng)血栓患者的護(hù)理，并應(yīng)用低分子肝素等抗凝藥物進(jìn)行治療。12例血栓患者經(jīng)治療5～7 d，6例治療8～15 d后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)血管彩超檢查顯示血栓消失，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，對(duì)于復(fù)雜骨折或合并有血管神經(jīng)損傷或D-二聚體水平較高的患者是發(fā)生深靜脈血栓的高危人群，術(shù)后正確的應(yīng)用抗凝藥物和功能鍛煉有利于減少深靜脈血栓的發(fā)生。

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