骨科康復一體化模式對老年股骨粗隆間骨折術后功能恢復影響的研究

潘芳 韓冷 譚榮莉

隨著人口的老齡化，老年股骨粗隆間骨折的發病率也在逐年增加，如何更好地改善這部分患者的生活質量，是臨床醫師需要思考和亟待解決的問題。隨著醫療技術及內固定器械的改進，手術治療越來越被廣大患者及家屬接受[1]，然而伴隨著圍手術期的康復卻沒有很好地實施，特別是目前在快速康復理念的推進下[2]，需要一種更好的醫療模式來服務于該部分人群[3]。本研究針對股骨粗隆間骨折患者采用骨折治療與康復一體化進行治療，取得了滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年1月于天津療養院收治的股骨粗隆間骨折患者共60例，根據就診順序隨機分為兩組，各30例。觀察組患者中男12例，女18例，年齡65～80歲，平均(76.0±0.5)歲；對照組患者中男14例，女16例，年齡65～82歲，平均(78.0±0.2)歲。納入標準：股骨粗隆間骨折，AO分型為A型，合并內科疾病小于3項，手術均為PFNA髓內固定，手術均為一組手術醫師所操作。兩組患者在年齡、性別等方面比較具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 采用骨科康復一體化治療模式進行干預[4]。術前：①骨科醫師與康復醫師共同參與術前查房和討論，完成術前評定，主要包括輔助檢查、患肢的感覺運動情況及患者的全身狀況。②術前宣教，使患者及家屬對手術及相關并發癥、康復訓練有初步的了解，消除患者的緊張心理；指導患者提前進行雙側肢體的踝泵訓練，股四頭肌繩肌、臀肌等長收縮訓練，直腿抬高訓練，體位轉移訓練，本體感覺訓練，平衡訓練，肺功能鍛煉等；指導其正確使用助行器。③術前骨科常規治療及護理。手術當天：患者返回病房即可開始康復訓練。具體包括：①適當的屈髖屈膝，使肢體處于放松狀態。②踝泵練習(主被動進行)，股四頭肌、臀肌，靜力性收縮練習，深呼吸和有效咳嗽練習。術后第1～3天：①物理治療，骨折治療儀，雙下肢著血栓彈力襪；雙下肢靜脈泵治療1次/d。②直腿抬高練習，髖關節活動度練習(被動為主)，繩肌、股四頭肌等長收縮練習。臥位到坐位，床到椅子的轉移訓練。④術后第2天，依據患者情況，結合影像學檢查，取得骨科醫師意見，監護下輔助助行器站立及行走適應性練習。⑤術后第3天增加抗阻踝泵練習，主動關節活動度練習。以后根據患者的情況酌情不斷增加練習的頻率、強度及力量。術后第4～7天：繼續術后當天及第1～3天的所有練習，并視情況增加練習頻度和力量。出院前指導：對患者髖關節疼痛情況、雙側下肢肌力、關節活動度及全身狀況進行評定，教會患者及家屬掌握家庭各階段康復訓練方案，要求患者術后1周、2周、4周、12周、24周，1年及以后每年一次均在本院骨科門診及康復門診復查，定期對其進行隨訪及評估，適時調整訓練方案。并要防止跌倒、預防下肢深靜脈血栓及抗骨質疏松治療。

1.2.2 對照組 采用常規治療模式進行干預。術前：①術前骨科常規治療及護理。②骨科醫生常規術前宣教。③骨科醫生常規術前討論。術后住院階段：①骨科術后常規抗炎、抗感染、鎮痛及對癥支持等治療。②骨科術后常規護理。③骨科醫生指導患者進行康復訓練。出院前指導：骨科醫生對患者后期功能鍛煉進行指導，出院后要求患者術后1周、2周、4周、12周、24周、1年及以后每年一次來本院骨科門診復查。

1.3 觀察指標 觀察記錄兩組患者分別于術前和術后1周、2周、4周、12周、24周采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分、Harris髖關節功能評分評價康復療效。

1.4 療效判定標準 Harris髖關節評分，總分100分，優良：90～100分；較好：80～89分；尚可：70～79分；差：70分以下。總優良率＝[(優例數＋良例數)/總例數]×100%

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件處理數據，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果(表1～2)

兩組患者治療前VAS評分無差異；治療后VAS評分及Harris髖關節評分1周、2周、4周、12周、24周VAS評分呈逐漸下降趨勢(P＜0.05)，Harris髖關節評分呈逐漸上升趨勢(P＜0.05)，且觀察組Harris髖關節評分顯著高于對照組，VAS評分顯著低于對照組(P＜0.05)。到12周觀察組優良率即達到100%，而對照組到24周優良率達到100%。

表1 兩組患者治療后VAS評分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者治療后VAS評分比較(±s) 單位：分

組別 1周 2周 4周 12周 24周觀察組 6.5±1.2 4.3±1.5 3.5±1.2 1.5±0.6 1.2±0.3對照組 6.2±1.4 4.5±0.8 3.7±1.3 1.6±0.7 1.3±0.5 t值 1.83 3.97 3.85 4.86 4.34 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者治療后Harris評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者治療后Harris評分比較(±s) 單位：分

組別 1周 2周 4周 12周 24周觀察組 42.5±1.2 53.5±1.1 60.5±0.7 79.5±1.2 80.5±0.3對照組 36.5±1.5 44.5±0.8 46.5±1.2 64.5±0.8 71.5±0.7 t值 3.85 4.94 4.23 5.00 4.97 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

老年人股骨粗隆間骨折為臨床常見骨折，往往導致下肢短縮外旋畸形及嚴重的疼痛，近年來，國內外學者對老年人髖部骨折的治療越來越傾向于手術治療。手術治療可以使患者盡早下地活動，減少并發癥，降低病死率，但是文獻報道，有25%～75%老年髖部骨折患者在術后4個月到1年髖關節功能及日常活動能力不能恢復到骨折前水平[5]。臨床康復治療方案應以骨折功能復位及堅強固定為基礎，康復過程中應根據患者全身情況及骨折情況等因素制定相應的康復方案，盡最大程度恢復患者患肢功能；同時，制定方案前需根據患者癥狀檢測正確評估患者骨折穩定性、固定可靠性及其軟組織損傷程度與修復程度，以達到通過制定正確個體化運動康復治療方案，縮短患者住院時間，提高臨床治療效果的目的。在“骨關節十年”的活動計劃中，骨科康復學正面臨發展的機遇和挑戰。開發新的功能評估的工具、深化骨科疾患的臨床生物力學的研究、研發新的康復治療技術方法和輔助用品用具、加強老年骨科康復的研究、把骨科康復的功能鍛煉和護理引入社區和家庭，都是骨科康復學發展的趨向[6]。要做好老年骨科康復，尤其是手術后的康復，只有一條路就是骨科與康復科緊密結合，形成一個完善的一體化工作模式[7]。康復科的醫師、治療師與骨科醫師、護士等組成一個一體化治療小組共同負責患者的診斷、治療、評定及康復。這樣才能把治療及功能恢復有機而密切的結合起來，使患者更好、更快、更全面得到康復，盡快重返社會。這一先進的工作模式已被我們及國內其他同仁在臨床工作中運用[8-9]，本次研究將常規骨折治療與運動康復一體化治療聯合使用，相較于單用常規骨折治療，此聯用方式可顯著提升患者康復速度與效率。

不同于骨病的患者，膝關節置換患者的康復治療一體化研究顯示了比較好的臨床效果[10]；骨折患者由于骨折類型不同，很難開展比較好的對比研究；本次研究選擇同一個分型患者進行研究。本次研究結果顯示，觀察組的治療優良率顯著高于對照組，且觀察組治療后VAS評分及髖關節Harris評分顯著優于對照組，特別是本組患者均為AO分型A型骨折，系穩定性骨折，術后依據骨科醫師及影像學的判定，康復師指導患者可以借助助行器行適當的行走功能鍛煉，明顯地提高了患者的預期，也顯著地提高了康復的效果，這是既往單純康復做不到的；由此可說明，骨科康復一體化模式確能改善患者治療后疼痛情況，有效提高患者臨床治療效果。

通過該研究認為，骨科康復一體化模式治療初次股骨粗隆間骨折AO分型A型患者臨床效果顯著，可有效改善患者髖關節功能，減輕患者疼痛，可以推廣至其他類型骨折，是臨床值得推廣的。

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