麻醉住院醫師規范化培訓帶教體會

石泉 展宇飛

摘要：麻醉專業住院醫師規范化培訓是醫學教育的必然趨勢，目前培訓體制存在師資力量欠缺、人文教育不足、考核系統不夠完善等問題。筆者以桂林醫學院附屬醫院培訓基地為例，淺談帶教過程中的一些體會，并提出一些建議，希望能促進住院醫師規范化培訓制度教學改革的進一步發展。

關鍵詞：麻醉；住院醫師規范化培訓；人文教育；教學改革

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2018）22-0084-02

一個好的醫療衛生體系需要合格的醫務人員支撐，建立與完善適應行業特點的醫學培訓制度，是深化醫療改革的一項重要任務，也是醫學教育改革的方向和目標。目前世界上大多數國家實行6年制醫學教育，據統計在92個國家中有45個國家的學制為6年（48.9%），19個國家的學制為7年（20.7%），17個國家的學制為5年（18.5%）。而我國的醫學高等教育種類繁多，臨床醫學專業學制有3年、5年、6年、8年4種[1]。導致我國醫務人員整體素質及專業水平參差不齊，5年制及以上高等教育畢業人才涌向市級醫院，基層人員嚴重不足，醫療水平低下，并由此帶來“看病難，看病貴”等一系列問題。為此，中共中央國務院多次提出要“建立住院醫師規范化培訓制度”，至2013年底，國家衛計委等部門聯合印發了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，2014年正式實施。我院自2015年實施住院醫師規范化培訓，筆者在帶教過程中，發現目前培訓制度尚有諸多不完善之處，在此談一下帶教過程的一些體會。

一、帶教方式

1.主治醫師負責制的弊端。帶教不規范是目前培訓體制內普遍存在的現象，我院目前的帶教方式是“主治醫師負責制”，即主治及以上級別醫師，每天負責2個以上手術間麻醉工作，培訓醫師每日不固定帶教老師，由于手術臺次較多，很多帶教老師出于快速、安全方面考慮，麻醉誘導過程未給培訓醫師相應的動手操作機會，由于麻醉工作的特殊性，操作性強，而每種操作必須做到一定數量，經歷或見識到各種可能的并發癥之后，才算掌握。這勢必造成培訓醫師成長速度慢，久之造成工作熱情下降、責任心不強等一系列問題。目前國內一些醫院實行“導師制”制度，值得推廣。

2.“導師制”帶教模式。導師制起源于14世紀的英國，目前主要用于研究生的教學工作，國內有醫院用于進修醫師及本科醫師教學[2-3]。“導師制”通過一對一教學，可增加導師的責任感與進修醫師的歸屬感，并促進導師與住院醫師共同學習，提高住院醫師的主動性及責任心[4]。并且從考核方面考慮，“導師制”可以更準確地評價培訓醫師的培訓成果。但該制度的實施，不但需要醫院管理部門制定教學大綱、教學計劃及評估標準，定期檢查教學質量[5]，更需要對“導師”提出嚴格要求，毋庸置疑，每個導師由于知識結構和個人經驗的差異，對同一個問題的理解不盡相同，故每位導師在帶教前應經過相應的培訓，認真學習大綱，落實大綱內容。

當然，目前國內很多醫院面臨一個共同問題：師資隊伍短缺。由于麻醉日常工作量大，并逐漸走出手術室實施日間麻醉，醫院內部急危重癥搶救，加之帶教老師值班、科研、教學及外出學習等任務重，沒有足夠的時間和精力完成帶教工作，這是急需醫院上層及政府解決的問題。

二、人文教育

倫理教育在國內很多醫療機構被忽視，而“麻醉醫生”因為與病人接觸時間較少，所以這方面更易被忽視。近年來，我國的醫患關系日趨緊張，醫患之間的悲劇屢屢上演[6]。這與我國醫學教育重專業、輕人文的教育方式有關，具有良好醫學倫理素養的醫務人員是改善醫患關系的核心力量[7]。美國著名醫生E，LTrudeau曾說“有時，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰”，醫生面對的對象是人，任何一個人既是生物的，也是社會的，因此，我們面對的病人并不是器官的簡單相加。一個優秀的醫者必須在治療疾病的同時，更多地通過語言安慰病人的情感。1949年，美國Beauchamp Childress在《生物醫學倫理學原則》中將醫學倫理中的道德原則歸納為“自主性原則、不傷害原則、有利原則和公正原則”。即醫務人員必須尊重患者的自主意愿，由患者做相應的醫療決定；避免讓患者受到精神與身體的傷害，診治行為以保護患者的利益，促進患者的健康，增進其幸福為目的，尊重患者平等的醫療權利和公平合理的分配衛生資源。這要求麻醉醫生嚴格遵守術前訪視制度，傾聽患者意愿，術中嚴格無菌操作，認真負責。術后充分鎮痛，并做好麻醉回訪制度，這些看似理所當然的事情卻也是最易被大部分醫生忽略的。并且，目前亦沒有一個完善的制度去評價醫生的人文素質。而筆者認為，人文教育的改進并非一朝一夕之功，除了盡快完善規范化培訓制度中人文教育的途徑，更重要的是能從醫學生教育時就重視人文教育的培養。

三、考核制度

麻醉科醫師的培訓重點在于實施臨床麻醉和保障患者圍術期的生命體征穩定，隨著學科壯大，目前麻醉科醫師已走出手術室，參與急救復蘇、重癥患者搶救及疼痛方面工作，故麻醉住院醫師培訓考核更為復雜，而如何對規培住院醫師進行考核，是國內很多學者研究的熱點。曹偉[8]等指出：目前我國的考核評價主要包括輪轉考核、年度考核和結業考核等形式，本院目前即采用此方法考核，但住院醫師該擁有哪些技能知識，應該具備何種能力仍無統一標準，筆者認為，麻醉醫生對各種外科手術過程的理解程度無疑是麻醉技術的更高體現，而目前我院對麻醉醫師的考核僅限于對麻醉本專業知識的考核，并且該方法無法評估住院醫師的臨床溝通能力，曹偉等探索了基于工作環境的評估方法（WPBA），其是以工作場所為基礎，評價住院醫師實際能力的評估方式，可以提供評估人員對受評人在實際場景下進行多方位觀察，值得借鑒。另外，醫生人文素養的評估則更加困難，我院目前尚無人文素養評估方法。史建平[9]等應用Dephi法構建住院醫師規范化考核指標體系研究，構建了政治思想、醫德醫風、臨床實踐能力、教學和科研多維度評價，還有個體化職業培訓體系（PPTS），及采用有針對性的培訓方式提高學員以職業技術為核心的綜合能力，彌補單純以時間為導向的培訓模式，亦是值得借鑒的方法。

綜上所述，麻醉專業住院醫師規范化培訓是醫學教育的必然趨勢，意義重大，目前該培訓制度仍在探索中，成績斐然，但也有一些不足之處。尤其是人文教育、科研能力的進一步加強，將對未來醫患關系的改善，對國內整體醫療水平的提高，均有不可估量的作用，該制度的實施讓醫學畢業上比既往付出更多的時間、精力、物力，希望政府及各醫療機構應給予足夠的重視，及時改善不足之處，加大醫療資源投入，各醫療機構根據自身特點，因地制宜，積極探索更好更合理的培訓制度，培訓出更多的合格人才，進一步推動我國醫療事業發展。

參考文獻：

[1]中華人民共和國教育部高等教育司.中國高等教育改革與發展[M].北京：人民衛生出版社，2004.

[2]張志永，王銳穎，于春，等.麻醉進修醫生導師制度的建立與探討[J].中華醫學教育探索雜志，2013，6（12）：597-599.

[3]黃志蓮，李軍，劉華程.麻醉專業中實行導師制的必要性和可行性[J].現代醫藥衛生，2011，27（9）：1430-1432.

[4]張嫻，志明，徐健.導師制在婦產科住院醫師培訓中的實踐與探索[J].中國高等教育，2010，（4）：63-64.

[5]Epidemiol Prev.The key role of public health medical resident education for future public health challenes[J].Epidemiologia E Prevenzione，2014，38（6suppl2）：115-119.

[6]孫鳳菊，高燕蕾.醫患糾紛的現狀及其原因分析[J].中國醫藥指南，2013，11（33）：566-567.

[7]趙春，陳清江，李中琳，等.淺談醫學人文教育在醫院文化建設中的重要性[J].中國醫學倫理學，2016，29（5）：911-913.

[8]曹偉.WPBA在英國畢業后醫學教育中的應用[J].復旦教育論壇，2010，46（4）：92-96.

[9]史建平，古麗扎爾，艾海提，李衛星.優序圖在確定住院醫師規范化培訓考核指標體系權重中的應用[J].中國衛生統計，2010，27（4）：377-378.