腔內血管成形術治療Cockett綜合征的研究進展

王國亮 陸煒 程國兵 李曉陽 蔣楠 王李華

Cockett綜合征又稱髂靜脈壓迫綜合征或May-Thurer綜合征，多發生于左側，也可見于右側及雙側，主要是指髂靜脈長期受到前方髂動脈和后方第5腰椎體的壓迫，逐漸出現管腔狹窄閉塞，進而引起髂靜脈血液回流障礙的一系列臨床綜合征[1-2]。常見的臨床表現有急性下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和下肢慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）。Cockett綜合征的傳統治療方法包括抗凝治療、髂動脈懸吊術、髂動脈移位術、靜脈轉流術等，但療效均欠佳。隨著介入治療技術的發展，腔內血管成形術已成為Cockett綜合征首選的治療手段[3-4]。本文將圍繞Cockett綜合征發病機制、診斷以及腔內血管成形術的應用作一綜述。

1 Cockett綜合征的發病機制及臨床分期

Cockett綜合征的發現與認識經歷了一個長期的過程。1851年學者首次提出了左側DVT發生率高于右側，并發現部分患者的左髂總靜脈受到右髂總動脈的壓迫[5-6]。1906—1908年學者在107例尸體解剖中發現左髂總靜脈受壓的發生率明顯高于右髂總靜脈，左髂總靜脈受壓的發生率高達29.9%，而右髂總靜脈僅為2.8%，并發現左下肢CVI及DVT發生率均明顯高于右側[7]。1965年學者詳細描述了髂靜脈受壓的病理基礎及臨床表現，進一步闡明了髂靜脈受壓的發病機制[8]。針對Cockett綜合征的發病機制，目前公認的是由于左髂總靜脈位于右髂總動脈與第5腰椎體之間，長期受到動脈搏動的反復刺激而導致髂靜脈局限性內膜增厚與腔內粘連帶、內膜蹼形成，同時左髂靜脈與下腔靜脈間的夾角較大，會進一步導致左下肢靜脈回流障礙、血流瘀滯、受壓局部靜脈內膜缺氧而引起血管壁損傷，最終引起左下肢靜脈高壓[9-10]。而下肢靜脈高壓是CVI及DVT形成的重要因素，持續增加的靜脈壓傳遞至微循環導致毛細血管跨壁壓增高、血管床變形、內皮間隙增寬、通透性增高，進而引起組織間隙液體、代謝產物等聚積以及局部血液循環障礙，誘發慢性炎癥反應及靜脈內皮細胞損傷，促使下肢水腫和皮膚營養性改變，最終引發潰瘍或DVT[11]。

目前臨床上Cockett綜合征可分為3期。第1期為髂靜脈受機械性壓迫，無側支循環開放，無靜脈回流障礙等臨床表現；第2期為髂靜脈長期受壓后血管發生重構，以形成棘狀物為特征；如果有DVT及下肢CVI相關臨床表現則為第3期[12-13]。

2 Cockett綜合征的診斷

2.1 彩色多普勒超聲 雖然彩色多普勒超聲診斷下肢DVT的靈敏度高達97%，但它對腹股溝平面以上區域靈敏度下降，不能準確地檢測出左髂靜脈受壓的嚴重程度[14]。

2.2 血管內超聲 血管內超聲對血管腔內結構改變的診斷具有明顯優勢。它能直接觀察血管壁形態，評估血管內血流動力學改變，有助于Cockett綜合征的診斷以及治療方式的選擇。同時，血管內超聲還可以指導血管腔內成形術的開展，有助于支架定位、支架直徑選擇以及支架貼壁性的評估[15]。

2.3 靜脈螺旋CT 靳松等[16]發現靜脈螺旋CT對Cockett綜合征的診斷率為75%。Cockett綜合征在靜脈螺旋CT下可表現為：（1）髂靜脈明顯受壓時，可見前后徑變窄，橫徑增寬，可伴有側支靜脈形成；（2）繼發髂靜脈血栓時，可見靜脈內充盈缺損；（3）髂靜脈完全閉塞時，可見大量側支循環形成，對側髂靜脈明顯充盈。對于合并DVT患者，同時在動脈期行肺動脈CT血管造影可了解是否伴有肺栓塞[17]。

2.4 磁共振血管造影 磁共振血管造影在Cockett綜合征診斷中的應用較少。國外學者僅將磁共振血管造影作為Cockett綜合征的參考標準，它可以準確評估側支循環的范圍，有助于Cockett綜合征的診斷[18]。

2.5 靜脈造影及靜脈腔內測壓 靜脈造影是Cockett綜合征診斷的金標準，可直接顯示出髂靜脈受壓的嚴重程度、周圍側支循環情況以及髂靜脈內的壓力梯度。正常人髂靜脈與下腔靜脈之間不存在壓力差，而在髂靜脈受壓時，靜息狀態下近、遠端壓力梯度可＞2mmHg，運動時壓力梯度可＞3mmHg。然而，有學者指出壓力差并不能作為評價髂靜脈受壓嚴重程度的標準，因為當髂靜脈受壓嚴重時，大量側支血管開放，測量結果常常達不到上述標準，因此認為壓力差僅可作為Cockett綜合征診斷的參考條件[19]。

3 腔內血管成形術在Cockett綜合征中的應用

3.1 手術指征 腔內血管成形術的指征目前國內外尚存爭議。一般認為Cockett綜合征介入治療指征包括：（1）靜脈造影發現髂靜脈狹窄程度＞50%，并伴有CVI癥狀；（2）狹窄兩端靜息壓力差＞2mmHg或活動壓力差＞3mmHg；（3）腔內超聲發現髂靜脈存在＞50%的狹窄或隔膜；（4）狹窄的遠端大量側支血管開放[19－20]。

3.2 治療現狀 腔內血管成形術治療Cockett綜合征的早中期療效明顯，其創傷和手術風險較小，是目前Cockett綜合征首選的治療方案[21]。但是腔內血管成形術治療Cockett綜合征合并CVI患者，其瓣膜功能不全的嚴重程度與術后癥狀緩解程度有密切關系。2000年Oderich等[22]回顧性分析4 024例CVI患者，發現879例患者938條肢體中存在不同程度的髂靜脈狹窄閉塞，排除合并DVT后遺癥，發現319例患者332條肢體中有151條肢體合并靜脈反流；對所有髂靜脈狹窄閉塞患者行球囊擴張或支架成形術，未對反流作特殊處理，術后隨訪2.5年發現合并靜脈反流與無反流患者的肢體疼痛緩解率分別為77%和82%，腫脹緩解率為47%和52%，潰瘍愈合率為67%和76%。

目前公認髂靜脈狹窄閉塞是DVT的重要危險因素。對于DVT合并Cockett綜合征的患者，腔內血管成形術聯合溶栓治療可明顯改善預后。有學者對Cockett綜合征合并急性DVT患者行經腘靜脈導管溶栓聯合球囊擴張和（或）支架成形術，取得了良好的中遠期通暢率[23－24]。Raffini等[25]綜合分析 112 例行導管溶栓聯合支架植入術的Cockett綜合征患者，術后1年通暢率達92%，2年為79%。我國2012年《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》明確指出，對于溶栓后造影發現髂靜脈狹窄＞50%，建議首選球囊擴張和（或）支架置入術[26]。

3.3 存在的不足 目前認為腔內血管成形術治療Cockett綜合征有效，但仍存在一些不足。首先，腔內血管成形術治療未合并DVT的Cockett綜合征患者遠期通暢率尚不清楚[20]。此外，部分靜脈瓣膜中重度功能不全的患者，采取腔內血管成形術治療可能會使部分患者癥狀較前加重[11,16,27]。日本一項研究表明，因Cockett綜合征引起的CVI及DVT患者中有83%接受血管腔內球囊擴張和（或）支架成形術治療，術后6個月隨訪發現有2.9%出現DVT復發，5.7%需再行球囊擴張支架成形術治療，部分患者出現CVI相關癥狀[28]；Cockett綜合征合并CVI患者行血管腔內治療后隨訪6個月，80%的患者下肢CVI癥狀得到改善；但有2.9%的患者癥狀較前加重，經分析發現這部分患者瓣膜功能不全程度較其他患者嚴重[28]。雖然腔內介入治療早中期有效率為75%～90%，但遠期效果未知；在行腔內血管成形術的患者中，10%～15%的患者髂靜脈壓迫相關癥狀不但沒有改善，反而加重[29]。目前，雖然腔內血管成形術治療Cockett綜合征的近期療效明顯，但介入治療指征缺乏對瓣膜功能及血流動力學影響因素的詳細評估[30－32]。對于Cockett綜合征伴有瓣膜功能中重度不全的患者，早期行腔內血管成形術的療效尚不明確[29]。

Cockett綜合征可引起下肢靜脈高壓和血流動力學紊亂[11,27]。因此治療的目的是減輕下肢靜脈高壓和改善血流動力學紊亂[33]。雖然血管腔內成形術的總體療效令人滿意，但目前國內外尚未統一指征。瓣膜功能不全的嚴重程度是影響血流動力學和靜脈高壓的重要因素，同時筆者在臨床實際工作中觀察到，部分Cockett綜合征伴靜脈瓣膜中重度不全的患者行腔內血管成形術后，CVI相關癥狀不減輕反而加重。針對這一現象，我們了解到Cockett綜合征血流動力學的研究集中在平臥位，而站立位患者受瓣膜功能障礙及血流自身重力的影響更為復雜，Cockett綜合征患者行腔內血管成形術后，站立位患者踝部大隱靜脈壓力、股靜脈血流速度等血流動力學因素和髂靜脈狹窄程度、下肢深靜脈瓣膜功能不全程度等發揮了怎樣作用尚不明確，這也是Cockett綜合征血流動力學進一步研究的方向，手術前后作仔細評估可能有助于治療方案的選擇。因此，有必要從患者平臥位及站立位2個方面的血流動力學及靜脈壓力等客觀指標進行研究，更準確地把握手術指征，這對提高手術療效具有重要意義。

4 小結

隨著診療技術的不斷提高，Cockett綜合征受到越來越多的重視。目前對Cockett綜合征合并DVT及CVI的患者，一般根據患者癥狀及髂靜脈狹窄程度判斷是否選擇血管腔內成形術。然而，術前靜脈瓣膜功能中重度不全的患者接受血管腔內成形術后，有相當部分的患者癥狀不緩解，反而加重。目前臨床上對這部分Cockett綜合征患者特別是術前站立位血流動力學因素及瓣膜功能評估不足，其術后療效往往較差。因此，有必要從Cockett綜合征發病機制出發，進一步深入研究手術前后不同體位下肢靜脈高壓和血流動力學紊亂的變化，在客觀評估血流動力學及瓣膜功能的基礎上，輔助判斷血管腔內成形術的應用指征，使其在Cockett綜合征的治療中得到更好的應用。

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