胰腺外科發展的機遇與挑戰

張太平 趙玉沛

21世紀以來，隨著中國醫療衛生事業的快速發展，作為普通外科領域最復雜和手術難度最大的亞學科之一，胰腺外科取得了長足的發展。從新理念的誕生、新技術的應用到對胰腺疾病發生發展的深入研究，均對胰腺外科醫師提出了更高的要求。胰腺外科在快速發展的同時也將面臨巨大的挑戰，我們既要不斷學習和應用新理念和新技術，也要學會思考這些技術革新所帶來的挑戰。

1 胰腺外科的新理念及新技術

21世紀以來，胰腺外科的快速發展主要體現在微創技術、加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念和多學科協作（multidisciplinary team，MDT）三個方面。

1.1 微創技術 近年來，隨著腹腔鏡器械和機器人輔助手術系統的問世，微創技術在胰腺外科領域取得了長足的進步，微創化、精細化及個體化的理念已深入人心。胰腺微創手術具有病變部位多樣、手術方式個體化和手術難度不一等特點。

微創胰體尾切除術（minimally invasive distal pancreatectomy，MIDP）及腫瘤剜除術相對容易，目前技術相對成熟。保脾手術和不保脾手術相比，在手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率、住院時間等方面無明顯差異[1]，不同保脾術式及其遠期并發癥發生率的差異亦無統計學意義。對于良性和低度惡性腫瘤，胰體尾切除術的微創時代已經到來。但目前仍缺乏MIDP相關的指南，國內一些中心在手術適應證及手術方式的選擇上仍欠規范。因此，亟需制定一部具有中國特色的微創胰體尾切除術操作共識以規范MIDP操作，提高我國胰體尾切除術的整體水平。

MIDP是最復雜、難度最大的胰腺微創手術，其學習曲線漫長。經歷了20多年的發展，大量的研究結果表明，在大的胰腺外科中心MIDP是安全可行的。微創胰十二指腸切除術可縮短患者住院時間，同時降低感染和胃排空延遲等并發癥的發生率[2]，加速患者的術后康復進程；縮短化療等待時間，延長患者無進展生存時間[3]；且在淋巴結清掃數量、R0切除率等方面與開放胰十二指腸切除術無明顯差異[4-5]。然而，不可否認的是，目前接受MIDP治療的患者均為臨床高度選擇后的患者，研究結論存在明顯的選擇偏倚。同時MIDP還存在手術時間長、30d死亡率高、中轉開腹比例高、大型胰腺中心的數據不適用于小型醫療機構等問題。

作為胰腺外科醫師，應充分認識到MIDP的微創優勢，同時要嚴格把握手術適應證；由易及難，不斷積累經驗，平穩渡過學習曲線；同時規范發展，首先在大型胰腺外科中心開展，然后逐漸推廣經驗。針對目前存在的問題，荷蘭胰腺外科專家對于胰腺微創手術的適應證給出了推薦意見[6]：患者既往無上腹部手術史、無慢性胰腺炎病史、無新輔助放療史、非重度肥胖、未侵犯重要血管、腫瘤較小或非胰腺癌且外科醫師處于學習曲線的后期。國內4個學術組織2017年聯合發布了腹腔鏡胰十二指腸切除手術專家共識[7]，以期進一步規范我國MIDP的開展，同時提高MIPD的安全性和腫瘤的根治效果。

1.2 ERAS ERAS是目前外科領域研究的熱點之一，我國已經成立了多個ERAS專業委員會。尤其在胃腸外科領域，ERAS應用起步早，進展迅速，但其在胰腺外科的應用仍充滿挑戰。胰腺外科圍術期應用ERAS模式的安全性和可行性尚存爭議。部分研究結果表明，在大型胰腺外科中心開展ERAS并不增加患者術后并發癥發生率，且可縮短患者的住院時間，降低醫療費用。盡管如此，我們仍需要清楚認識到，目前胰腺外科開展ERAS還存在一定的困難。胰腺外科手術難度大、風險高；ERAS在胰腺外科領域缺乏高質量的臨床證據，相關研究結論難以普遍推廣；而中國國情現狀也限制了ERAS的發展，如社區服務不完善、患者依從性差等。因此，目前在胰腺外科領域推廣ERAS仍需謹慎。同時，我們也應該認識到，ERAS是一個系統工程，貫穿于整個圍手術期，目前并不強調單個患者全程實施ERAS，可以分步驟、分階段，由易及難，由大型醫療機構至小型醫療模機構，逐步啟動胰腺外科ERAS的全面應用。

1.3 MDT 目前歐美發達國家均建立了較完善的MDT診療模式。在NCCN和美國臨床腫瘤學會年會（American Society of Clinical Oncology，ASCO）的指南中，MDT模式均已成為胰腺癌臨床診療過程的重要組成部分。胰腺外科MDT在國內也進入了快速發展階段。由于胰腺疾病復雜多樣，早期診斷和鑒別診斷難度均較大，MDT模式可以有效整合各學科資源，使患者在最短的時間內獲得最佳的診療方案，縮短患者的就診時間，節省診療費用。目前國內多數大型三甲醫院設有配套的MDT團隊，可以為胰腺疑難疾病會診提供診療意見，提高良惡性腫瘤的鑒別率，最大程度地降低漏診率和誤診率。但在大力發展MDT的同時，我們應該對需要進行MDT的病例進行合理篩選，診斷相對明確的患者應避免納入MDT探討，以減少不必要的醫療資源浪費。同時，如何在我國將胰腺疾病MDT常態化，全面提高胰腺疾病的診治水平仍然充滿挑戰。

2 胰腺疾病的研究現狀與進展

2.1 胰腺癌 胰腺癌是最難早期發現、惡性程度最高、預后最差的消化道惡性腫瘤之一。NCCN指南依據手術可切除性將胰腺癌分為可切除、可能切除和不可切除；2016年ASCO的腫瘤學家認為，胰腺癌無論是可切除還是可能切除，其預后無顯著差異。因此，他們從遠期治療效果的角度，將胰腺癌分為潛在可治愈、局部進展不可切除和遠處轉移三類。這種治療策略的再認識推動了胰腺癌綜合治療的發展，有助于改善患者的預后。

最新的NCCN指南和ASCO指南均就新輔助治療進行了深入探討并給出了推薦意見。NCCN指南推薦所有可能切除的胰腺癌患者行新輔助治療，這反映了近期學術界對可能切除的胰腺癌認識的重大轉變。但目前新輔助治療暫無標準方案，期盼我國學者在此方面開展多中心、多學科協作的高質量研究，進一步提高我國胰腺外科的國際學術影響力。

美國癌癥聯合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）在2017年出版的胰腺癌TNM分期（第8版）中，取消了“胰腺外侵犯”的描述，而直接按照腫瘤的大小進行分期，使得不同中心的研究數據具有更佳的一致性和可比性。最新的TNM分期更加重視淋巴結轉移數量在患者預后中占有的權重，僅依據轉移淋巴結的數目多寡進行N分期，這就對胰腺外科醫師清掃淋巴結的范圍及數量提出了更高的要求。

胰瘺是胰腺術后最常見和最嚴重的并發癥之一。目前關于胰瘺的定義和分級仍存在爭議。2016年國際胰腺外科研究小組對胰瘺分級進行了更新，將原先的A級胰瘺變更為“生化漏”，同時對原先混淆不清的B級和C級胰瘺也作出了明確的區分[8]。當持續引流＞3周、臨床相關的胰瘺治療措施改變、經皮或內鏡下穿刺引流、血管造影介入治療出血及尚無器官功能衰竭的感染征象時，定義為B級胰瘺；若在此基礎上出現二次手術、器官功能衰竭或死亡，則定義為C級胰瘺。2017年中華醫學會外科學分會胰腺外科學組和中國研究型醫院學會胰腺病專業委員會結合國際指南對胰瘺分級進行了優化與更新，提出了中國的專家共識[9]。將僅有胰液漏出的胰瘺定義為單純瘺，而混合有其他消化液的胰瘺定義為混合瘺；根據胰瘺風險評分系統將患者分為低危、中危和高危，并推薦高危患者進行預防性的治療。胰瘺診斷與治療的規范化將進一步提高手術安全性，推動胰腺外科向前發展。

2.2 胰腺神經內分泌腫瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasm，pNEN） 近年來國內外多個指南就pNEN的診斷、治療和隨訪等方面更新了推薦意見。關于偶發的最大徑≤2cm的無功能型pNEN是否手術及如何隨訪尚存爭議。大部分觀點認為這類腫瘤惡性程度、轉移風險低，惡性比例較低。2017歐洲神經內分泌腫瘤學會指南指出，對于年輕、主胰管侵犯或伴其他局部侵犯表現（主胰管擴張、血管及淋巴結侵犯）者，推薦手術治療；而對于高齡、有嚴重合并癥及MEN1者，推薦密切隨訪。該指南同時指出，若合并可切除或潛在可切除的肝轉移，根治性手術適用于G1級和G2級、無腹腔外轉移的患者。我們認為，pNEN的診治應充分進行個體化評估，發揮MDT在良惡性腫瘤的鑒別和診斷罕見腫瘤中的作用。

AJCC將pNEN的TNM分期單獨列出；以腫瘤大小作為預后評估標準；刪除胰周軟組織侵犯的標準和原位癌概念；根據是否有肝外轉移，將M1分期細分為M1a、M1b、M1c。新的TNM分期系統相對于第7版更客觀，可以更好地評估pNEN的預后，可能有利于pNEN規范化治療的開展和手術方式的選擇。

我國pNEN的研究一直有自己的特色，近年來取得了一些有國際影響力的研究成果。2016年北京協和醫院牽頭的多中心、多學科合作研究證實，血清鉻粒素A對胰島素瘤診斷無幫助，該研究結果為2016年歐洲神經內分泌腫瘤協會指南的修改提供了證據支持[10]。上海腫瘤醫院通過統計3 000余例中國胰腺神經內分泌腫瘤患者的臨床數據提出了改良的ENETS分期系統。有研究結果表明，改良的ENETS分期系統能夠比ENETS或AJCC分期更有效地預測患者的生存時間[11]。

2.3 胰腺囊性疾病 隨著診斷技術的不斷進步，胰腺囊性疾病的檢出率明顯升高。如何在術前鑒別胰腺囊性腫瘤的良惡性，成為胰腺囊性腫瘤的診治難點。近年來，消化內科出現了膽道光纖子母鏡系統、激光共焦顯微內鏡、超聲內鏡下造影等技術。這些技術的出現將有助于術前鑒別胰腺囊性腫瘤的良惡性。

關于胰腺囊性腫瘤的手術指征選擇一直是外科醫師關注的問題。2015版中國胰腺囊性疾病診治指南指出，對于漿液性囊腺瘤，若腫瘤最大徑＞6 cm或腫瘤最大徑＜6 cm但具備高危因素[腫瘤位于胰頭部、有癥狀（腹痛、黃疸等）、不能排除惡變或出現侵襲性表現]，則推薦手術治療。但也有觀點認為，腫瘤大徑＞4cm時，絕大部分患者會出現癥狀且生長速度快于最大徑＜4cm者，提示惡變傾向，建議手術切除。在臨床工作中胰腺外科醫師應正確把握手術適應證，避免不必要的手術，根據病情特點為患者選擇個體化的診治方案，必要時提交MDT討論，在避免漏診誤診的同時，減少因一味追求手術而帶來的創傷。

2.4 重癥急性胰腺炎 重癥急性胰腺炎起病迅速、病情兇險。目前認為重癥急性胰腺炎的診治中早期識別特別重要，需盡快成立MDT團隊，完成各項實驗室檢查和胰腺CT檢查，建議于ICU接受治療。既往關于外科干預的時機和方式是重癥急性胰腺炎臨床診治的熱點，外科干預應遵循step-up原則，首選經皮或后腹膜穿刺置管引流或內鏡下的透壁引流，如有必要再采取內鏡或手術清除壞死組織。

3 展望

胰腺外科領域更新快、進展多，已經成為外科學界的主要研究熱點之一。既有新理念的誕生，包括ERAS和MDT等，也有新技術的應用，包括三維腹腔鏡和機器人手術輔助系統等。從胰腺良性疾病到惡性腫瘤的診治，均對胰腺外科醫師提出了更高的要求。我們期盼廣大胰腺外科同仁一方面嚴格把握適應證，規范開展胰腺手術的治療，另一方面繼續加強多中心、多學科聯合的前瞻性研究，進一步提高我國胰腺外科在國際的影響力。

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（本文轉載自《中華外科雜志》2018年第56卷第1期）