減重手術對性功能影響的研究進展

伍 雯 陳麗華 綜述 張 鵬 審校

復旦大學附屬浦東醫院糖尿病與肥胖外科（上海 201399）

近些年來，肥胖癥的發病率在全球范圍內均呈快速增長態勢，與之相應，肥胖相關的代謝性疾病，包括血脂紊亂、高血壓、胰島素抵抗和2型糖尿病、脂肪肝等，以及由之引起的心腦血管意外，也迅速增多，成為嚴重危害人類健康的社會問題。肥胖癥的流行趨勢，受多種因素的影響，且有明顯的地域差別，一項包括3 600名受試者的大樣本多地區人群隊列研究結果顯示，中東地區肥胖癥患病率高于全球其他地區[1]。目前，中國成年人肥胖癥患病率超過11%，而絕對人數已經躍居世界第一，既耗費了大量醫療資源也帶來了巨大的社會經濟負擔[2]。

肥胖癥影響人們日常生活的各個方面，包括性功能和性心理等。盡管可以通過營養和運動干預、甚至藥物進行減重，然而對于病理性肥胖癥人群，這些保守治療并不長期奏效，盡管短期可以減去一部分體質量，然而卻無法長期維持，絕大多數病人在1年至2年之內體質量反彈，甚至超過減重前的體質量。目前，減重手術，包括袖狀胃切除手術（Sleeve Gastrectomy, 簡寫為SG）和Y型胃旁路術（Roux-en-Y Gastric Bypass，簡寫為RYGB），已經成為治療病理性肥胖癥最為有效的方法，不僅可以大幅度減輕體質量，一般一年內可以減去65%～85%的多余體質量，而且可以快速緩解甚至治愈肥胖相關的合并癥，另外，減重效果能更好維持[3]，生活質量和預期壽命均得到顯著改善[4,5]。

此外，減重手術能對肥胖癥患者的心理狀態和性功能產生有益影響[6-8]。一般情況，女性肥胖癥患者雌二醇水平偏低、睪酮水平偏高，多存在月經稀發或者閉經；而男性肥胖癥患者，與之相反，睪酮水平低，而雌二醇水平增高，多伴有性能力低下或者性無能，可能與脂肪代謝對性激素代謝影響相關。在接受減重手術以后，性激素水平均往有益方向變化。然而手術對于性功能的影響，在男性和女性個體中也有差異。現就近幾年來減重手術對肥胖患者性功能影響的研究予以綜述，以期提供有益的臨床信息。

一、肥胖對性功能影響

描述性功能及性功能障礙的定義有多種，評價性功能的方法也多種多樣，有客觀評價指標，也有調查問卷，使得性功能的研究變得非常復雜；此外，男女性之間存在性功能差異，因而有專門用于不同性別的性功能評價工具，也有男女通用的，由于評價方法的不同，研究結果的解釋也變得復雜。在所有的評價手段中，勃起功能障礙國際問卷（IIEF）[9]及簡易版（IIEF-5）[10]、簡明性功能問卷（BSFI）[11]、勃起質量量表（EQS）[12]是經過嚴格驗證用來評估男性性功能的工具；女性性功能則以女性性功能指數（FSFI）[13]和女性性生活質量問卷（SQOL-F）[14]最為常用。在本文中，對肥胖癥患者性功能的評估依據以上評價方法。

由于男性與女性的性機能和性體驗差異，肥胖與性功能的關系，存在性別差異。在男性當中，肥胖患者常伴隨性功能損害和性滿意度降低[15-21]。肥胖是男性性腺機能減退和性功能受損的危險因素[18,22-24]，一項臨床隨訪研究結果顯示，身體質量指數（BMI）超過28.7 kg/m2的男性比BMI小于23.2 kg/m2的男性患勃起功能障礙（ED）的風險增高30%（r2=1.3；95%CI=1.2～1.4）；Kolotkin等綜述文獻發現，在各個種族人群中，肥胖男性ED發生率高于正常體質量男性[19]；Adolfsson等[25]基于大樣本量的人群研究發現，盡管肥胖與性滿意度的關系比較模糊，但是與正常體質量男性相比，50歲至74歲的肥胖男性的性欲大幅下降。肥胖可以引起性激素的改變，尤其是雄激素水平低下以及性腺機能減退，從而影響性功能[26-29]，臨床表現為性欲低下、性表現不佳、生育能力差和逃避性接觸等特定的性問題[16,30]。此外，肥胖引起的一些合并癥，包括糖尿病、高脂血癥、脂肪肝、高血壓等以及呼吸系統和心血管系統機能減退，均會引起性功能障礙或者加劇性功能障礙[23,31,32]。除此之外，肥胖引起的社會心理學效應影響人的自尊心和性行為[33]，這些社會心理因素也可能影響性功能。

由于女性對性活動感受的復雜性，肥胖對女性性功能的影響，研究結果卻不盡一致，有研究顯示，大多數肥胖女性存在性功能障礙[16]。一項有關性功能與2型糖尿病的研究顯示，BMI也是女性性功能障礙的危險因子[34]。然而，與上述研究相悖的是，也有研究顯示肥胖可能與女性性功能無關[35]，另一項橫斷面研究結果表明，BMI與女性性取向、初次性交年齡、異性交往頻率以及性伴侶數量均無明顯關聯，超質量或肥胖女性反而更早、更易于與異性發生性交[36]。目前，仍然缺乏高質量的臨床試驗證實肥胖與女性性功能障礙之間的明確因果關系。

二、減重手術對性功能的影響

減重手術起源于20世紀50年代，通常按照減重機制而分為三大類：第一類是通過手術方式減少胃容積而使攝食量減少，譬如袖狀胃切除術（SG）和可調節性胃綁帶術（LAGB）；第二類以旁路曠置部分小腸而使得食物在腸道吸收減少為主，譬如膽胰分流并十二指腸轉位術（BPD-DS）；第三類為兼具攝食量減少和腸道吸收減少的手術，譬如Y型胃旁路術（RYGB）。幾種手術均可快速減去大量體質量，術后1年可減去機體多余體質量的55%～85%，減重效果BPD-DS＞RYGB＞SG＞LAGB。

研究顯示，肥胖癥患者較多存在性功能障礙[17,37]，因此，建議在進行減重手術術前評估和術后隨訪時，應包括性功能的評價。一項研究顯示，在接受減重手術的141名病理性肥胖癥患者中，其中女性患者當中有51%存在性功能障礙；36%的男性報告勃起功能障礙[21]。然而，接受減重手術的男性患者通常BMI更高，肥胖相關合并癥更為復雜多樣[38]，這種差異可能是由性別差異所承受的社會壓力不同所導致[39,40]。對于接受減重手術的男性肥胖病人，性激素變化和性生活質量下降與肥胖程度有關，兩者在RYGB手術后均可得到改善[41]。另一項長期前瞻性隨機對照試驗顯示，接受RYGB手術后，隨著體質量的快速下降，IIEF-5評分、游離睪酮、總睪酮以及卵泡刺激素增加，催乳素降低[42]；除此之外，Dallal等[17]對97例接受RYGB術的男性肥胖患者進行了長期隨訪（平均隨訪時間19個月），結果顯示，這組患者在術后簡明性功能問卷（BSFI）的各個項目評分均有改善，且改善程度與體質量減輕量相關；此外，術后平均勃起功能評分較術前提高了2.5分，平均性欲評分較術前提高了1.4分，術后性功能獲得明顯改善；多余體質量減輕67%后，BSFI評分接近正常標準值。Goitein等[43]報道34名肥胖男性在減重手術后，BSFI從術前的40.2分提高至術后的43.9分，雖無統計學差異（P=0.08），但是，這組患者性滿意度、性欲、勃起功能都得到改善。

肥胖女性接受減重手術以后，性功能也可得到明顯改善。一項前瞻性臨床研究對102名性活躍期肥胖女性在減重手術前、后的性功能，采用女性性功能指數（FSFI）進行評估，結果顯示在術后6個月時，患者的多余體質量平均減輕42.3%，68%的女性性功能障礙（FSD）得到顯著改善，僅有一名女性手術后FSD加重，可能與術后營養異常、微量元素缺乏相關，此外，術后FSFI評價指標的各個方面得分均得到改善[7,16]。Assimakopoulos等[6]進行的一項包括60名接受減重手術的肥胖女性的前瞻性臨床研究顯示，除了性高潮以外，術后隨著 BMI降低，FSFI評分的各項目均有顯著改善，并具統計學差異。Kinzl等[44]對82名行胃綁帶術的肥胖女性進行訪談后發現，手術之前這些患者存在不同程度的性欲低下、性交困難、躲避性生活等問題，在術后，多達63%的患者更愿意享受性生活，僅12%的人性滿足感減少。Goitein等[43]報道14名肥胖女性在減重手術后性表現和性滿意度均提高，FSFI評分從24分提高至30分（P=0.006）。

對于減重手術改善性功能的機制，可能是多因素的。對男性來講，減重手術引起的體質量快速減輕，消除了由過度肥胖所導致的促性腺激素調節和雄激素分泌的紊亂，改善了性腺機能減退，睪酮水平得到提高[45]；肥胖相關疾病得到改善甚至臨床治愈，血管內皮功能變好，身體運動機能更強，社會心理狀態回歸正常，因而勃起功能、性欲及性生活滿意度相應地獲得明顯改善[46]。對于女性患者，減重手術對性功能影響的機制研究較少，推測可能與身體運動機能的提高以及社會心理狀態的改善更加相關。

三、總結和展望

在查閱、分析文獻的過程中，我們發現針對肥胖與男性性功能的研究大部分都集中在男性勃起功能障礙，我們建議應該采用更加全面的性功能評估方法來評估性功能，譬如同時采用著重用于評價性生活滿意度、性欲、性功能障礙等的量表，包括FSFI, SFQ以及 BSFI。盡管研究方法各異，研究結果存在不一致性，然而，大多數的研究支持無論是男性還是女性，肥胖均是導致性功能受損的危險因素，在減重手術后，性功能通常會得到改善。除了與生理狀態相關之外，人類性功能與社會心理狀態也息息相關，對于性問題，人們不大愿意尋求幫助，這種情況在男性當中尤為突出[19]，而在臨床實踐中，醫生往往忽視病人在性心理方面的感受，因而，導致肥胖人群中的性問題，被嚴重低估，這一點值得在未來的臨床實踐中加以重視，因而，我們建議臨床醫生應將性功能評估納入肥胖患者及減重手術的常規診療過程之中。

致謝：本文由上海市浦東新區衛生系統重點學科（PWZxk2017-16）基金項目資助

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