卵巢囊腺纖維瘤的臨床診治進展

吳曉東 呂炳建 秦佳樂 呂衛國

卵巢囊腺纖維瘤是卵巢上皮性腫瘤中較少見的病理學類型，截止2015年，全世界報道的卵巢囊腺纖維瘤不足1 000例。其病理表現獨特，術前影像學檢查常常誤診，術中難與卵巢惡性腫瘤區分，為進一步提高對該腫瘤的認識，現對其病因、發病率與臨床表現、病理特征、影像學特征、治療等方面作一綜述。

1 病因

卵巢囊腺纖維瘤和卵巢腺纖維瘤均被認為是來源于“生發上皮”的內陷，間質來源于卵巢的白膜或卵巢皮質的間質[1-2]。若間質向卵巢表面生長，則形成表面乳頭狀瘤；若向卵巢實質內生長，則形成腺纖維瘤或囊腺纖維瘤[3]。大體以囊性多見，稱囊腺纖維瘤；也有學者認為只有存在1個以上大小超過1cm的囊腫時才診斷為囊腺纖維瘤[4-5]。

最初，Orthmann及Schottlaender等提出卵巢腺纖維瘤由卵巢纖維瘤發展而成，直到1927年Frankl和Wolfe的研究才認為它是一個單獨的疾病[6]。近半個世紀以來，研究者們從不同角度觀察卵巢腺纖維瘤并提出了自己的觀點。1953年，Willis等提出了卵巢腺纖維瘤與乳腺纖維瘤的相似性，乳腺纖維瘤的惡變常伴隨著卵巢腺纖維瘤的惡變[6]。無獨有偶，在2002年Silva等[7]分析91例患者后發現，卵巢腺纖維瘤患者是否合并乳腺癌和/或甲狀腺疾病與其年齡、上皮細胞類型、是否雙側發病及是否存在癌變有關，因此推測該相關性可能與癌基因或垂體釋放的糖蛋白激素有關。近年來有文獻支持卵巢透明細胞腺纖維瘤與子宮內膜異位癥有關，且可進一步發展為卵巢透明細胞癌[8-9]。

2 發病率與臨床表現

卵巢囊腺纖維瘤發病率文獻報道不一。Cho等[10]報道該腫瘤占所有卵巢腫瘤的1.7%，Singh等[11]認為僅占0.1%，然而Alcázar等[12]對505例卵巢腫瘤患者進行分析，經組織病理學證實，其中4.5%診斷為卵巢漿液性囊腺纖維瘤。Bailey等[13]對7 705例無癥狀的絕經后或年齡＞50歲的患者行經陰道超聲檢查，在159例行手術治療的患者中有16例經病理診斷為卵巢囊腺纖維瘤。俞公煌等[2]將84例原先病理診斷為卵巢漿液性囊腺瘤及乳頭狀漿液性囊腺瘤的患者病理切片進行了重新審查，結果發現其中有14例患者應該診斷為卵巢囊腺纖維瘤。由此說明該腫瘤并不少見，且臨床易誤診。

據文獻報道卵巢囊腺纖維瘤的發病年齡多在23～70歲，發病高峰為40～49歲[2-3]，較常見于年長及絕經后婦女[4，6，12]，也有年僅 12 歲患者的報道[10]，亦有年齡高達82歲患者的報道[14]。卵巢囊腺纖維瘤單側發病者多見，也偶見雙側發病[4，10，12，15-16]。其缺乏特殊臨床表現，腫瘤無內分泌功能[17]。典型的主訴為體檢發現或腹痛等腹部不適癥狀，也有少部分人表現為陰道流血[4，6]，偶有部分患者為術中意外發現。

3 病理特征

卵巢囊腺纖維瘤為腺體和纖維間質構成的良性腫瘤，也可為實性或囊實性結構[6，18]。卵巢囊腺纖維瘤需與上皮性囊腫鑒別，卵巢囊腺纖維瘤的纖維成分通常在免疫組化時呈結蛋白灶性陽性，波形蛋白彌漫強陽性[2]。卵巢實性囊腺纖維瘤以顯著的纖維性間質內散在腺管樣結構為特征，形態有時類似浸潤（假浸潤），病理學上要與卵巢癌鑒別。實性腫瘤呈圓形、卵圓形或不規則分葉狀，表面光滑，可有包膜。切面灰白色編織狀，其內夾淡黃、黃白或淡紅色區域，質地中等或較硬，可見細小裂隙[19]。當合并漿液性乳頭狀瘤時，表面或囊壁內可見大小不等、粗細不一的乳頭，高度水腫時猶如水泡[3]。

鏡下卵巢囊腺纖維瘤囊壁內襯各類上皮，囊壁內腺管成分很少見到[1，4，19]。33%～80%的囊腺纖維瘤患者可形成細小乳頭，稱乳頭狀囊腺纖維瘤，為卵巢囊腺纖維瘤最常見的病理特征[12，20]。腫瘤上皮細胞類型多樣，據此可將卵巢囊腺纖維瘤分為漿液性、子宮內膜樣、黏液性、透明細胞型及混合型等，以漿液性最為多見。若上皮細胞復層化或出現乳頭簇結構，且細胞異型明顯，當以上形態范圍超過10%時，則診斷為交界性囊腺纖維瘤。如出現明顯的間質浸潤，則為囊腺癌纖維瘤。

4 影像學特征

卵巢囊腺纖維瘤的影像學診斷方面，目前研究較多的為超聲檢查和MRI檢查。卵巢囊腺纖維瘤的超聲圖像常表現為囊實性腫塊，有時與惡性腫瘤較難鑒別。在Alcázar等[12]的研究中，43.4%的卵巢囊腺纖維瘤聲像圖表現為單房囊實性腫塊，13%表現為多房囊實性腫塊。Bailey等[13]發現16例經病理診斷為卵巢囊腺纖維瘤的患者，術前超聲檢查均表現為囊實性腫塊。惡性腫瘤在彩色多普勒超聲上呈現更豐富的血流信號，故常將此作為良性腫塊與惡性腫瘤的一個有效鑒別手段[20]。但Alcázar等[12]發現47.8%的卵巢囊腺纖維瘤患者彩色多普勒超聲檢查可探及血流，其中有2例患者阻力指數＜0.4且在術前被誤診為惡性腫瘤。故其認為經陰道彩色多普勒超聲血流成像檢查在卵巢囊腺纖維瘤的診斷上存在一定的假陽性率。

MRI具有較好的軟組織分辨率，被認為是診斷附件區復雜病變的首選影像手段[11，15]。作為含有實性成分的多房囊性腫塊，卵巢囊腺纖維瘤在MRI上易被誤診為卵巢惡性腫瘤[10，17，21-22]。Cho 等[10]報道的 16 例在 CT 或MRI上表現為囊實性病灶的卵巢囊腺纖維瘤患者中有14例術前影像學診斷為卵巢惡性腫瘤。國內對卵巢囊腺纖維瘤的研究甚少，石雙任等[17]、阮兵等[21]、魯釗等[22]報道的近30例病例中，術前MRI診斷的誤診率均達100%。術前誤診率高，主要是由于卵巢囊腺纖維瘤少見，對其影像表現的病理基礎缺乏認識[17]。

目前國內外只有為數不多的學者對卵巢囊腺纖維瘤的MRI特征進行了描述。1997年Outwater等[14]發現纖維組織在T2加權像呈類似于骨骼肌的明顯低信號，囊性組織在MRI上表現為多個囊性小腔，故其認為該征象是卵巢囊腺纖維瘤在MRI上的特征性表現。Takeuchi等[23]首次將卵巢囊腺纖維瘤的MRI征象描述為“黑海綿征”，即在T2加權像上呈明顯低信號的纖維組織中散在多發的囊性高亮信號，從而形成黑色背景上配以高亮信號的特征。目前“黑海綿征”被認為是卵巢囊腺纖維瘤特異性的征象，有助于與卵巢囊腺瘤、卵巢纖維-卵泡膜細胞瘤、卵巢甲狀腺腫等T2加權像表現為低信號的腫瘤進行鑒別。MRI在卵巢囊腺纖維瘤的良惡性鑒別方面也有一定的價值。Jung等[24]認為良性卵巢囊腺纖維瘤在T2加權像表現為類似于骨骼肌的低信號，而卵巢腺癌纖維瘤在T2加權像表現為中等信號，在釓增強的T1壓脂像表現為高信號。Kozawa等[25]通過對良性、交界性及惡性卵巢囊腺纖維瘤的彌漫加權像觀察，發現在MRI彌漫加權像上表現為超高信號的實性成分可能為腺癌纖維瘤特征性表現。

5 治療

卵巢囊腺纖維瘤的大體外觀，也具有惡性腫瘤的假象，手術探查時也不能完全與卵巢惡性腫瘤相區別[10，17-18，20，26]。術中的正確診斷可以減少此類患者不必要的過大手術范圍，因此術中冰凍切片診斷很有必要[10，18，26]。卵巢囊腺纖維瘤多為良性，較少惡變[2，4，10]。卵巢囊腺纖維瘤的治療以手術治療為主，具體手術方式及手術范圍應根據腫瘤性質、臨床分期、對側卵巢情況、患者年齡及生育要求綜合考慮。對于年輕、單側者可行患側卵巢腫瘤剔除或卵巢切除術，保留同側正常卵巢組織和/或對側正常卵巢；雙側者應行腫瘤剔除術。絕經后婦女可行子宮及雙附件切除術或單側附件切除術。若卵巢囊腺纖維瘤發生惡變，則首次手術方式與卵巢癌相同，手術范圍主要包括全子宮、雙側附件、大網膜、闌尾，盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除，腹水及腹腔沖洗液常規檢查腫瘤細胞。對于Ⅰa期患者可根據年齡及生育要求選擇保留生育功能手術，術后注意密切隨訪[3]。與其他實性腫瘤相比，惡性卵巢囊腺纖維瘤的報道甚少[6，27]。從目前僅有的惡性卵巢囊腺纖維瘤患者看來，其預后良好[6]。

卵巢囊腺纖維瘤病理特征獨特，術前影像學檢查易誤診，術中難與卵巢惡性腫瘤區別。因此有必要提高醫生對該腫瘤的認識，以幫助患者避免術前不必要的焦慮和術中過大的手術范圍。