糖尿病眼病的預防與中醫(yī)藥治療研究進展

張煒悅，馬 捷，張 蔚，戴 寧，李芷悅，李 峰

糖尿病是一種以血糖升高為特征，由多種原因引起糖代謝紊亂的內分泌疾病，而高血糖則是糖尿病相關眼病發(fā)生和發(fā)展的重要危險因素?，F(xiàn)如今，我國糖尿病發(fā)病率高達9.6%，居全球首位[1]。糖尿病眼病是常見的一種慢性糖尿病并發(fā)癥，可引起患者眼部多種疾病甚至失明。隨著我國糖尿病患病人數(shù)的不斷增加，糖尿病眼病的患病率也呈現(xiàn)出逐年增高趨勢[2]。糖尿病眼病臨床最常見的主要有糖尿病視網膜病變、糖尿病性白內障以及糖尿病性青光眼，這3種常見糖尿病眼部并發(fā)癥均是導致糖尿病患者失明的主要原因，需要及早干預[3]。激光治療糖尿病視網膜病變是目前臨床被證實有效的方法，及時采用正確的激光治療能夠降低糖尿病視網膜病變患者視力損害的風險，然而激光難免會造成視網膜組織損傷和疼痛等并發(fā)癥。中醫(yī)藥防治相關疾病已有數(shù)千年的歷史，研究結果表明，糖尿病患者除了定期進行眼科檢查與治療外，盡早進行中醫(yī)中藥治療可以延緩眼部并發(fā)癥的發(fā)生，或者減輕已經出現(xiàn)的眼部并發(fā)癥的癥狀以及減緩病變的進展。作者將糖尿病視網膜病變、糖尿病性白內障、糖尿病性青光眼的預防以及中醫(yī)藥治療進展作一綜述。

1 糖尿病眼病的預防

嚴格控制血糖是防治糖尿病眼病的根本措施[4]。糖尿病如果一旦確診，就應及時進行眼部檢查，定期隨訪。注意提高糖尿病患者對糖尿病眼病的認識和防護的意識，了解糖尿病眼病發(fā)病的常見性、危害性和隱匿性，即使視力正常，也有可能已經發(fā)生了并發(fā)癥，且病情嚴重者影響視力甚至導致失明。因此，采取綜合性預防措施進行早期的防治非常有必要。

1.1 飲食護理 血糖的波動會加速眼部并發(fā)癥的產生，因而控制血糖是在糖尿病任何階段的預防和控制中不容忽視的重要環(huán)節(jié)[4]。飲食上需多食高纖維食物，如水果和蔬菜等；要注意控制主食攝入量，但避免造成饑餓狀態(tài)，盡量做到少食多餐；合理安排糖、脂肪、蛋白質三大營養(yǎng)素的比例，既要做到選擇有原則又要力求多樣。

1.2 注意眼部病變 如有下列情況，應立即請眼科醫(yī)生會診[4-5]：①眼壓增高；②難以解釋的眼部不適癥狀；③視網膜病變；④戴眼鏡后視力減退；⑤黃斑水腫；⑥其他可以危及視力的眼科病變。

1.3 糖尿病婦女孕期定時檢查眼底 糖尿病婦女應在備孕前12個月內到醫(yī)院進行眼底檢查。懷孕后應在第1個孕期內再次檢查眼底，以后定期復查[5]。

1.4 中藥預防 在糖尿病發(fā)病早期，首先應辨證用藥糾正其陰虛、氣虛、濕熱傾向，其次謹防瘀血痹阻經脈，在還未出現(xiàn)明顯瘀血證候之時，適當加入活血化瘀之品，既可預防或減緩瘀血證的產生，也可防止眼底并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

2 糖尿病視網膜病變中醫(yī)藥治療

糖尿病視網膜病變是以視網膜血管閉塞性循環(huán)障礙為主要病理改變的致盲性眼病[7]。糖尿病視網膜病變屬中醫(yī)“消渴內障”范疇[8]。初起自覺視物昏渺、蒙昧不清，稱為視瞻昏渺。段俊國等[9]根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)家的研究，總結糖尿病視網膜病變基本病機演變過程為氣陰兩虛-肝腎陰虛-陰陽兩虛，其中包含3個主要致病因素為瘀、郁、痰。

2.1 辨證論治 目前現(xiàn)代醫(yī)家對糖尿病視網膜病變的臨床辨證分型觀點尚不統(tǒng)一，袁超英[10]根據(jù)糖尿病中醫(yī)防治指南分型及治療原則，將糖尿病視網膜病變分為3型：①氣陰兩虛，絡脈瘀阻型，方用生脈散合枸菊地黃丸加減；②肝腎虧虛、目絡失養(yǎng)型，方用六味地黃丸加減；③陰陽兩虛、血瘀痰凝型，偏陰虛者方用左歸丸，偏陽虛者方用右歸丸。楊婧等[11]和周云云等[12]臨床以活血化瘀、祛痰通絡為主，以補益氣血、益肝腎明目為輔，并將糖尿病視網膜病變分為4型：①陰虛血瘀型，方用桃紅四物湯合自擬通絡駐景丸；②氣血兩虛、脈絡瘀阻型，方用補陽還五湯合六君子湯；③氣陰兩虛、痰瘀互結型，方用自擬通絡駐景丸合生脈散、二陳湯；④陰陽兩虛、痰瘀蘊結型，方用自擬通絡駐景丸合金匱腎氣丸、溫膽湯。南征等[13]結合糖尿病視網膜病變分期，將其分為3型：①陰虛燥熱型，多見于糖尿病視網膜病變的第Ⅰ期，取增液湯合白虎湯滋陰生津，清熱潤燥；②肺腎氣陰兩虛型，多見于單純性糖尿病視網膜病變的第Ⅱ期，取生脈散合杞菊地黃湯補肺益氣，滋補腎陰；③陰陽兩虛型，多見于增殖性糖尿病視網膜病變，取金匱腎氣丸育陰溫陽，活血散結。

2.2 分期論治 高靜[14]將糖尿病視網膜病變分為早中晚3期，認為病機為陰虛燥熱、氣陰兩虛，或陰陽兩虛，瘀血證貫穿始終，并日趨嚴重。觀察糖尿病視網膜病變患者分別早期給予自擬滋陰止血湯，中晚期給予自擬滋養(yǎng)明目湯。程益春將糖尿病視網膜病變分為急性出血期與緩解期，治法以涼血止血為先，待血止而留瘀時，再治以健脾益氣、補腎滋陰固其本，活血化瘀以促進出血的吸收[15]。急性出血期常選用寧血湯、十灰散、二至丸等涼血止血。注意活血與止血并用，活血不破血、止血不留瘀。緩解期常酌選歸脾湯、參苓白術散健脾益氣；知柏地黃湯、杞菊地黃丸、明目地黃丸滋補肝腎。

2.3 針刺療法 針刺療法可調節(jié)代謝、改善血流變及局部循環(huán)[16-17]，因此被廣泛應用于糖尿病的治療中。研究表明，根據(jù)視網膜病變具體類型選穴針刺，具有較好的臨床效果。針刺脾俞能夠調節(jié)血糖，為治療糖尿病臨床常用穴位之一；膈俞為八會穴之“血會”，因而針刺膈俞能起到活血化瘀、改善微循環(huán)的作用，同時對血糖、血壓具有一定的調節(jié)作用[18]。王志燕[19]將68例糖尿病視網膜病變患者隨機分為2組，治療組34例予針刺治療，取穴:脾俞，睛明，膈俞，足三里，球后。對照組34例予明目地黃丸，結果治療組總有效率85.29%，對照組總有效率61.76%，針刺治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組。臨床針藥結合治療糖尿病視網膜病變報道較多，如李錦等[20]將120例非增殖型糖尿病視網膜病變患者，隨機分為2組，治療組60例，給予自擬中藥聯(lián)合針刺，自擬方劑為降糖方加減，有益氣養(yǎng)陰活血之功。針刺取穴：攢竹、四白、睛明、風池、足三里、三陰交、合谷、外關、肝俞、脾俞、腎俞。對照組60例予羥苯磺酸鈣分散片治療，結果治療組總有效率91.7%，對照組總有效率76.6%。說明針刺結合中藥有較好療效，優(yōu)于單純西藥治療。另有針刺配合激光治療糖尿病視網膜病變，王巧玲[21]將58例糖尿病視網膜病變患者隨機分為治療組32例，給予激光治療加用針刺治療，針刺取穴：睛明、攢竹、魚腰、瞳子髎、四百、承泣、絲竹空、太陽、上星。對照組26例，單用激光治療，3個月后比較療效，結果治療組總有效率87.50%，對照組總有效率69.23%，證明激光配合針刺治療糖尿病視網膜病變效果優(yōu)于單用激光治療。

2.4 中藥離子導入療法 離子導入治療采用“同性相斥”的原理，將藥物中高效的無機化合物或有機化合物的藥物離子、帶電膠體微粒導入到眼內，使高效藥物因子直接到達病灶組織，由于不受血-房水屏障及血-視網膜屏障的阻擋，因此藥物的作用時間、局部濃度及吸收效率遠高于普通的給藥方式[22-23]。吳媛媛[24]觀察中藥聯(lián)合離子導入治療82例糖尿病視網膜病變Ⅳ期玻璃體積血的患者，隨機分為觀察組41例，實施中藥聯(lián)合離子導入治療，離子導入自擬方的主要藥物為玄參、三七、茺蔚子、決明子等，治則為清熱養(yǎng)陰，活血明目。對照組41例，給予口服沃麗汀進行治療，結果觀察組總有效率為89.04%，對照組總有效率為71.05%，觀察組患者玻璃體積血和視力改善情況均優(yōu)于對照組。戴淑香[25]采用耳穴貼壓聯(lián)合中藥離子導入法治療氣虛血瘀型糖尿病視網膜病變，將60例糖尿病視網膜病變患者隨機分為治療組30例，治療組給予耳穴貼壓及中藥離子導入治療，耳穴貼壓取肝、脾、內分泌、耳迷走神經反射點、眼，配合中藥離子導入方補氣活血化瘀。對照組30例，給予和血明目片治療，結果治療組總有效率86.7%高于對照組60.0%，耳穴貼壓聯(lián)合中藥離子導入治療可有效改善氣虛血瘀型糖尿病視網膜病變患者的臨床癥狀、視力及眼底情況，療效確切。

3 糖尿病性白內障的中醫(yī)藥治療

糖尿病性白內障相當于中醫(yī)的“園翳內障”。魏軍平[26]將其分以下證候：①真陰虧損：表現(xiàn)頭暈目眩、視物不清、耳鳴腰酸、憔悴虛弱。方用：駐景補腎明目丸加減。②脾胃虛弱：表現(xiàn)精神萎靡、肢體倦怠、面黃肌瘦、食納不香。多采用補脾益氣升陽的藥味，主要有人參、茯苓、白術、黃芪、升麻等。

4 糖尿病性青光眼的中醫(yī)藥治療

糖尿病性青光眼屬于中醫(yī)的“綠風內障”，分為以下證候[26]：①風熱上擾：表現(xiàn)頭痛難忍、眼珠發(fā)脹、氣輪紅赤、黑睛混濁、瞳神散大、視物不清，伴有惡心嘔吐。方用：還陰退翳丸加減。②陰虛火旺：表現(xiàn)頭目脹痛、瞳散視昏、心悸耳鳴、口苦咽干。方用：加味明目地黃丸加減。③肝脾兩虛：表現(xiàn)眼球脹痛、視物不清、頭痛泛惡、神疲乏力、食納不香。方用：調中益氣湯加減。④脾腎兩虛：表現(xiàn)反復發(fā)作、視力銳減、面熱足冷、神疲乏力。方用：還睛補腎丸加減。

5 小結

中醫(yī)藥治療糖尿病眼病取得了良好的效果，臨床上日趨重視和關注。然而，仍存在諸多問題：①較中醫(yī)藥治療延緩糖尿病視網膜病變進展、提高視力、改善癥狀的療效而言，中醫(yī)藥對于糖尿病性白內障以及糖尿病性青光眼等糖尿病眼病的效果稍遜一籌，相關臨床試驗資料較少，僅有辨證經驗方面記載；②糖尿病眼病早期多無臨床癥狀，而中醫(yī)治療講究辨證論治，從客觀上來說，在糖尿病眼病的早期階段，利用中醫(yī)治療難度較大；且中醫(yī)對于糖尿病視網膜病變辨證分型不統(tǒng)一，難以有效發(fā)揮中醫(yī)辨證治療的優(yōu)勢；③臨床試驗研究的嚴謹性有待進一步提高，有的樣本量較小，有的病例選擇和療效判斷標準不統(tǒng)一；④缺乏藥理學研究。目前雖有研究提示針藥結合、中西醫(yī)結合等聯(lián)合療法療效優(yōu)于單純中醫(yī)、中西醫(yī)治療，但對單味中藥或中藥有效成分提取物缺乏藥理、毒理等系統(tǒng)研究。

因此，作者認為應該加強中醫(yī)藥對于糖尿病性白內障以及糖尿病性青光眼的治療研究，逐步拓展中醫(yī)藥在糖尿病眼病方面的治療范疇；遵循中醫(yī)辨證論治理論，研究探索統(tǒng)一分型原則和方案；加強臨床試驗設計水平，開展多中心大樣本臨床觀察，增加藥理研究，規(guī)范療效判定標準，重視療效客觀化；發(fā)揮中西醫(yī)結合的優(yōu)勢，嘗試新的劑型，加強對單味中藥、中藥有效成分的化學研究并加以推廣應用，全方面努力從而提高糖尿病眼病的診療水平。