SHEL模式在分析護理不良事件發生中的應用

金慧玉，杜麗華，蔡昌蘭，李 瓊，趙洪亮，劉 巖

患者安全是醫療護理質量的生命線。對不良事件原因的準確分析，有助于制訂相應措施，以預防類似不良事件的再次發生，減少對患者的傷害[1]。SHEL模式分析，又被稱為“預先控制”，由日本醫療事故委員會最早提出，認為醫療不良事件的發生主要受4方面因素的影響，即S(soft):軟件部分,包括護理人員的業務素質和能力；H(hard)：硬件部分,指護理人員工作環境；E(environment):臨床環境；L(litigant):當事人及相關人[2]。應用SHEL模式可全面分析不良事件的相關因素，利于提出預見性、針對性的預防對策，能有效地減少差錯的發生[1，3-5]。本研究應用SHEL模式對114例護理不良事件進行回顧性研究，分析發生原因及特點，為護理安全管理提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年11月—2015年10月某三級甲等綜合醫院各科室自愿呈報的護理不良事件114例。采用醫療不良事件分級標準SH9分類法對其進行分類，其中Ⅰ級1例，Ⅱ級21例，Ⅲ級31例，Ⅳ級61例。分類情況為跌倒43例(37.72%)，病房設施安全10例(8.77%)，靜脈輸液事件9例(7.89%)，用藥錯誤8例(7.02%)，墜床8例(7.02%)，物品傳輸故障6例(5.26%)，管路滑脫5例(4.39%)，針刺傷5例(4.39%)，自殺及未遂3例(2.63%)，其他各項17例(14.91%)。

1.2 研究方法

1.2.1 調查方法 采用回顧性研究方法，從護理管理系統中提取2013年11月—2015年10月全院各科室主動填報的114例護理不良事件，進行匯總。

1.2.2 研究工具 應用SHEL模式，按照軟件(護士業務素質和能力)、硬件(護理工作場所、設施)、臨床環境、當事人及相關人4個項目，對不良事件誘發因素進行歸類分析。

1.3 統計學處理 應用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計數資料用頻數、百分率進行統計描述。

2 結果

2.1 發生不良事件患者情況 年齡：2～98(63.3±10.4)歲；其中男性70例，女性44例。疾病狀態:意識清醒84例(73.68%)，嗜睡10例(8.77%)，意識不清20例(17.54%)；危重患者18例(15.79%)，具有自理能力者37例(32.46%)，需提供幫助者32例(28.07%)，無自理能力者45例(39.47%)?？剖曳植迹翰》肯到y95例(83.33%)，門急診系統4例(3.51%)，ICU系統5例(4.39%)，非臨床及輔診科室10例(8.77%)，涉及35個科室。

2.2 發生不良事件護士當事人情況 年齡：22～38(26.8±9.5)歲；職稱：護士77名(67.54%)，護師31名(27.19%)，主管護師6名(6.26%)；工作年限：≤5年101名(88.60%)，6～10年11名(9.65%)，>10年2名(1.75%)。

2.3 用SHEL模式對114例護理不良事件進行原因分析 結果見表1。

表1 護理不良事件發生原因分布SHEL模式分析(n=114)

注：每件護理不良事件的發生可能涉及多種原因

3 討論

3.1 提高護士業務素質和能力，是增強軟件實力的第一要務 護士業務素質和能力包括職業道德、心理素質、專業理論及技能素質等[6]，是SHEL構成的軟件部分。本研究應用SHEL模式對114例護理不良事件歸因分析，表1顯示，軟件部分原因最多(58例，50.88%)，提示護士業務素質和能力是發生不良事件最重要的原因。主要包括：①評估不足(23例，20.18%)。表現在對患者病情的嚴重程度或變化評估不足、遺漏有價值的資料等方面。例如對跌倒評分低危(2分)的白血病患者，未告知需臥床，患者下床洗漱，致使突發一過性暈厥而跌倒。再如3例自殺或自殺未遂患者，既往有焦慮、抑郁病史或為腫瘤患者，而未對其做焦慮、抑郁等心理狀態評估，因而對情緒變化關注不夠，對可能出現的自殺行為未予足夠警惕。②業務能力不足(16例，14.04%)。由于專業技能不熟，在人工耳蝸植入術中，切口需注入玻璃質酸鈉步驟時，護士將應在手術最后步驟使用的生物蛋白膠提供給術者，致使生物蛋白膠滴入切口內，膠體凝結，造成切口堵塞隱患。又如由于對疾病轉歸缺乏預見性，對留置腹腔引流管、尿管和PICC導管的躁動患者，只予以肢體制動，沒有給予鎮靜處理和充分的固定，導致管道在患者躁動加劇時脫出。③個人自律欠缺(12例，10.53%)與違規操作(2例，1.75%)。表現在執行規章制度、流程不嚴格，交接不清、粗心疏忽。例如在輸液、注射、口服給藥時，發生備錯外觀相似藥物、用錯藥物劑量、用錯藥物名稱、發錯患者等現象,8例用藥錯誤事件皆如此。同時也表現在巡視不及時，未適時發現、處理靜脈液體外滲，致使靜脈炎癥或壞死。④溝通不良(5例，4.39%)。主要發生在護士與患者、家屬、醫生、輔助科室之間的溝通與銜接不暢。

要增強軟件實力，護理管理者應有針對性地加強護士培訓，提高職業素質與能力。包括：①加強對不同疾病患者的評估技能、溝通技巧培訓，提高護士對病情的觀察、判斷及應急處理能力；②加強對年輕護士的三基培訓，針對不同年資護士業務能力現狀，進行分層培訓考核；③將安全教育與安全檢查相結合，提高個人自律性，強化護士對風險識別與防范意識。只有把對護士全方面、多層次、多角度的素質與能力培養，作為防范不良事件發生的第一要務來抓，才能確?；颊叩陌踩?。

3.2 加強工作場所安全管理與設施建設，是減少對患者傷害的硬件保證 表1顯示，與工作場所設施缺陷、管理不當等硬件項目有關的不良事件(20例，17.54%)，主要原因集中在：①安全設施不當(16例，14.03%)，因床檔不牢固、床護欄間距較寬等導致患者墜床；②住院環境安全隱患(3例，2.62%)，因衛生間墜物導致擊落傷，樓房護欄高度不夠易使心理脆弱患者發生自殺意外事件，病員電梯故障給快速轉運危重患者帶來隱患；③安全警示不足(1例，0.88%)，因地面濕滑等安全隱患存在時未做警示提醒致跌倒。

為確保工作場所、醫療環境安全，醫院各部門應齊抓共管、共同參與。①護理人員應定期檢查、保養、安全使用醫療儀器、搶救設備，使其處于良好備用狀態；②護理與后勤部門定期檢查病房、衛生間、病床等設施和環境的安全狀況，定期檢修設備；③保潔人員及時清理醫療場所、病房地面水漬；④對濕滑環境、高危藥品等設置警示標識。只有各相關部門協力創造舒適、安全的醫療環境，才能避免患者就醫住院期間受到傷害，為保證患者人身安奠定基礎。

3.3 營造安全“臨床環境”，是提高護理安全質量的有力支撐 表1與臨床環境相關的29例(25.44%)事件中，主要原因有：①對患者和家屬宣教不到位(21例，18.42%)?；仡櫟故录陌l生過程，在大多數案例中，雖然護士對患者及家屬實施了預防跌倒的宣教、告知，但其未能很好的掌握、遵從。因而如何提高健康宣教的實效，而不是流于形式，值得護管理者思考。②護理技術培訓不到位(3例，2.63%)。因護士操作技術不熟，在PICC封管時發生端口開放暴露錯誤，反饋出技術培訓不到位。③規章制度、工作流程不完善。因輔診科室與急診科室對某些工作職責分工不明，導致患者跌倒后的處置延誤。④護理人力配置、安排不合理。因在中午護士人數較少的時間段，不能對墜床高?；颊哌M行充分看護，發生患者墜床，反映出護理人力不足帶來的安全隱患。⑤實習生帶教不嚴。因對實習生缺失指導，發生用藥錯誤。

從這些事件發生的原因看出，既有個人原因，也有系統原因，因此不僅要從護士身上尋找不足，還應從護理管理系統和工作流程等方面查找缺陷，采取對策來營造安全“臨床環境”。①加強對患者及家屬的健康宣教，提高其自身安全防護意識。②加強各層級護理人員業務培訓。③根據工作實際，修訂完善工作制度、優化流程。④合理配置護理人力，增加危重患者集中科室護士比例。彈性排班，增加繁忙時間段、重?；颊叨嗥陂g護士人力。⑤通過腕帶識別、信息化辦公識別系統的使用，強化防范技術支持。⑥多部門保障支持，減少護士非護理工作時間。⑦嚴格、規范實習生帶教。只有通過對個人和系統原因的綜合治理，提高護理安全質量，才能為確保患者安全提供有力支撐。

3.4 患者及家屬良好依從性與防護知識的充分掌握，是確?；颊甙踩姆雷o屏障 表1顯示，在當事人及相關人項目中，除患者自身疾病原因外，患者及家屬依從性差、自身疾病知識缺乏、安全防范意識薄弱亦為重要原因，其中患者因素15例(13.16%)，家屬及陪伴因素8例(7.02%)。尤其在跌倒、墜床事件中，該原因成為其高發因素。

針對當事人因素現狀，在降低患者危險因素管理中強調：①對患者及家屬進行經常性、反復性的知識宣傳和健康教育，提高患者的依從性；②加大對其養成良好遵醫行為的引導與督查力度，提高患者對危險傷害的預見性和自我管理的積極性；③特別加強對老年、兒童、病情復雜等跌倒、墜床易發人群的關注。只有營造護患共同參與、共筑安全防護屏障的氛圍，才能有效防范不良事件的發生。

本研究應用SHEL模式對不良事件的發生原因進行分析，依此制定有針對性、預見性的防范對策，為護理安全管理提供依據。