運用Ramsay鎮靜分級評價不同麻醉方法對支氣管鏡檢查患者影響

劉 穎，謝美云，于素卿

呼吸系統疾病在我國疾病譜構成中一直位居前列，近年來隨著內鏡技術的不斷發展，支氣管鏡檢查已日趨成為一種近乎常規的呼吸系統疾病的檢查手段，支氣管鏡鏡下治療也正在發揮著前所未有的積極作用。但限于該項檢查自身對氣道刺激的特點，患者往往產生不適感[1]，進而對該項診療操作及患者預后產生影響[2]，這就對醫護人員在改善該檢查的舒適性、安全性及患者的耐受性方面提出了更高的要求。本研究對比支氣管鏡檢查的3種麻醉方法對患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 選擇2015年1月1日—2016年1月1日來包頭醫學院第三附屬醫院行支氣管鏡檢查的患者，共90例，隨機分為3組。A組，利多卡因表面麻醉；B組，在A組的基礎上給予咪達唑侖聯合芬太尼靜脈注射；C組，在A組的基礎上給予右旋美托咪啶聯合芬太尼靜脈注射。其中A組男性18例，女性12例，年齡28～80(46±14)歲；B組男性17例，女性13例，年齡32～78(44±16)歲；C組男性15例，女性15例，年齡31～79(47±13)歲。各組患者否認本研究中麻醉藥物過敏史，符合支氣管鏡檢查適應證。

1.2 方法

1.2.1 術前準備及術中用藥[3-4]①知情告知，簽署同意書；②術前常規血常規、生化、傳染病、凝血等相關檢查已明確患者是否具有檢查禁忌，準備心電圖及近期影像資料；③檢查前6 h禁食，3 h禁水；④心電監護，鼻導管吸氧，以科研記錄表、麻醉記錄單記錄患者檢查前(T0)、氣管鏡進入聲門前(T1)和進入聲門后(T2)3個時間點的呼吸頻率(respiratory rate，RR)、血壓(blood pressure，BP)、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)及不良反應發生情況；⑤體位：常規去枕平臥位，取義齒；⑥用藥：A組：2%利多卡因5 mL氧氣加壓霧化吸入10 min,兩側鼻孔各2 mL鼻腔噴藥，術中氣管及兩側支氣管各2 mL氣管內滴藥,總量不超過8.2 mL/kg；B組：在A組的基礎上給予咪達唑侖聯合芬太尼靜脈注射，建立靜脈通道，芬太尼50 μg緩慢靜注，咪達唑侖以0.1 mg/kg緩慢靜注[5]，視鎮靜效果可適當追加；C組建立靜脈通道，芬太尼50 μg緩慢靜注，右旋美托咪啶200 μg加入生理鹽水48 mL以0.5 μg/(kg·h)靜脈泵持續靜脈注射[6]，以Ramsay鎮靜分級記錄B、C組患者鎮靜程度。Ramsay鎮靜分級法：1級，患者焦慮、躁動不安；2級，患者配合，有定向力、安靜；3級，患者對指令有反應；4級，嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷；5級，嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍；6級，嗜睡，無任何反應。盡可能使鎮靜程度處于2～4級。

2 結果

2.1 3組患者生命指征 T0點3組患者各項生命指征差異無統計學意義(P>0.05),各組間具有可比性；T1點A組與B、C組患者心率和血氧飽和度比較差異具有統計學意義(P<0.05)，B、C組患者心率和血氧飽和度比較差異無統計學意義(P>0.05)，T1點3組患者呼吸頻率、血壓比較差異無統計學意義(P>0.05)；T2點A組與B、C組患者比較各項觀察指標差異均具有統計學意義(P<0.05)，T2點B、C組僅呼吸頻率比較差異具有統計學意義(P<0.05)，表1。

表1 3組患者T0、T1、T2時間點生命指征記錄情況

注：與A組比較，aP<0.05；與B組比較，bP<0.05；與C組比較，cP<0.05

2.2 不良反應及再次接受檢查意愿情況 在檢查過程中3組患者均無嚴重并發癥出現，僅表現為輕度咳嗽、憋氣，并發癥發生A組明顯高于B組和C組，差異具有統計學意義(P<0.05)，B組和C組比較差異無統計學意義(P>0.05)，表2。再次接受檢查的意愿情況A組與B、C組比較差異具有統計學意義(P<0.05)，表3。

表2 3組患者氣管鏡檢查過程中不良反應的比較

注：進一步調整檢驗水準(α′=0.017)，經卡方分割法進行兩兩比較，A組與B、C組構成有差異(P<0.017)

表3 3組患者再次接受氣管鏡檢查意愿的比較

注：進一步調整檢驗水準(α′=0.017)，經卡方分割法進行兩兩比較，A組與B、C組構成有差異(P<0.017)

2.3 B、C組Ramsay鎮靜分級 B組：1級0例，2級7例，3級15例，4級6例，5級2例，6級0例。C組：1級0例，2級8例，3級14例，4級5例，5級3例，6級0例。誘導時間2～10 min，鎮靜時間平均為30 min，B、C 2組Ramsay鎮靜分級構成分布無差異(P>0.05)，見表4。

表4 B、C組Ramsay鎮靜分級比較

3 討論

1897年Gustav Killian首次運用硬質支氣管鏡取出氣道內異物[7-8]。此后，支氣管鏡就成為胸科醫師評價氣道及肺部疾病并對其進行治療干預的重要手段[9]。現代硬鏡首次報道于1904年[10]，1967年世界上第一臺可彎曲支氣管鏡問世，如今支氣管鏡檢查已經成為一項呼吸科必不可少的技術，在疾病的診斷和治療中都發揮著積極的作用[11]。

支氣管鏡檢查以往被認為較安全且并發癥發生率較低[12]，但其并發癥與死亡率波動較大，依不同研究分別為1.1%～32%與0～0.8%[13]，因此檢查技術的規范與相應安全有效的麻醉方式就顯得尤為重要，但目前為止國內乃至國際均缺乏對支氣管鏡麻醉方式的標準質控[14]。人體呼吸系統以其特有的生理功能和解剖學特點使氣管鏡檢查本身給患者帶來不適，其中包括咳嗽、喘憋、惡心、頭暈等不良反應[15]，進而對檢查本身產生影響。伴隨著支氣管鏡檢查技術的不斷發展，麻醉技術也發生了相應的轉變。尤其是近年來經支氣管鏡活檢、經支氣管針吸活檢、支氣管肺泡灌洗技術的廣泛開展，最初的局部麻醉已不能滿足技術發展的需要[16]，全身麻醉[17]、多種麻醉方式的組合、改良的麻醉方式不斷推陳出新[18]。

有研究報道咪達唑侖與阿片類藥物聯合較單藥鎮靜用于支氣管鏡檢查更顯優勢[19]，右旋美托咪啶與芬太尼可使受檢者減輕焦慮、減少疼痛，進一步保障患者安全、提高對操作的耐受性[13]。咪達唑侖因具有停藥后迅速清醒，對呼吸循環系統影響小的特點被推薦為支氣管鏡術前鎮靜用藥的首選[3]。右旋美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺受體激動劑，同時具有鎮靜鎮痛作用，然而很少有關于聯合右旋美托咪啶與芬太尼在氣管鏡檢查有效性方面的報道[20]。本研究對比了表面麻醉與在表面麻醉的基礎上聯合靜脈鎮靜藥物麻醉對患者的影響，研究結果顯示利多卡因在支氣管鏡檢查中依然安全有效，與Efthimiou等[21]的研究結果一致，B、C復合麻醉組在穩定患者生命指征、降低不良反應、提高檢查依從性方面均優于A組表面麻醉組，考慮為芬太尼、右旋美托咪啶與咪達唑侖發揮鎮痛、清醒鎮靜、順行性遺忘作用有關。但右旋美托咪啶與咪達唑侖僅在支氣管鏡進入聲門后呼吸頻率的比較方面存在統計學差異，在收縮壓、血氧飽和度、脈搏方面對患者的影響右旋美托咪啶與咪達唑侖比較均無統計學差異，而且2組患者Ramsay鎮靜分級構成分布無差異，與Gao等[22]的研究結果不一致，考慮與研究納入的受檢者基礎疾病及接受檢查時機體狀態不同有關。本研究所納入的樣本量仍偏小，且缺乏血藥濃度測定的相關數據，這些將會在今后的研究中進一步完善，以更為有力的證據保障受檢患者的安全。