縣域綜合醫改，撬動分級診療的新支點

日前，國家衛生健康委員會在山西省運城市召開全國縣域綜合醫改現場會，提出按照“縣強、鄉活、村穩，上下聯、信息通、模式新”的思路，將單項改革的“樹木”連成綜合改革的“森林”，形成縣域綜合醫改新氣象。應該說，新一輪國務院機構改革、國務院深化醫改領導小組組成人員調整之后，每一個文件的發布、每一場會議的召開都預示著下一步改革的走向。因此，此次會議釋放的信號說明，推動縣域綜合醫改是國務院深化醫改領導小組確定的當前和今后一個時期的醫改重點。

治理好縣域，事關國家的長治久安，正所謂“郡縣治、天下安”。習近平總書記在會見全國優秀縣委書記講話中就指出：“在我們黨的組織結構和國家政權結構中，縣一級處在承上啟下的關鍵環節，是發展經濟、保障民生、維護穩定的重要基礎?！睂︶t改而言，縣域和基層改革始終是重點，處于基礎性、先導性的地位。

經過近10年的探索，新一輪醫改正處于由完善頂層設計到抓落實見成效、由單向突破轉向綜合推進的關鍵時期，其中推進分級診療制度不僅是改革的舉措，也是改革的目標。有學者曾表示，分級診療實現了，階段性醫改也就成功了。而要實現分級診療，有兩個具體抓手：一個是醫療聯合體建設，另一個是家庭醫生簽約服務制度的推廣。當前，這兩項制度均在各地火熱開展，尤其是醫聯體建設不僅探索出了4種模式，更是攪動了整個醫改的“棋局”。

實踐證明，無論是提升基層服務能力，還是激發基層運行活力，縣域綜合醫改的核心——縣域醫共體正日益成為各種類型醫聯體探索的重點和突破口，因為其不僅涉及層級相對少，更具操作可行性，而且運行機制也更具持續性。因此，加快推進縣域綜合醫改，完善醫療衛生縣鄉一體化和鄉村一體化管理，推廣緊密型的縣域醫共體，是一條找準了的構建優質高效醫療衛生服務體系，增進改革系統性、整體性、協同性，暢通分級診療渠道的現實、可行路徑。

推行縣域醫共體建設同樣面臨打破固有利益格局，協同推進人事薪酬、醫保、價格調整激勵機制改革等現實困難，可喜的是從2017年10月，山西省119個縣級醫療集團全部掛牌運行，實行了行政、人員、資金、業務、績效、藥械“六統一”管理；到今年9月，浙江省全面推進縣域醫共體建設。我們可以看到多個地區已經分別在創新收入分配機制，落實醫共體按人頭付費和總額包干醫保管理、改革醫共體考核指標體系和績效考核制度、推動預防與醫療融合等方面進行了積極探索，并形成了一定經驗。

梳理這些地方改革經驗可以發現，要推進縣域綜合醫改健康發展，就要打破資源及行政壁壘、結束縣域內醫療機構各自為戰的舊有格局；整合縣域醫療衛生資源，建立協調統一的管理和治理體制。當前，我國縣域內的經濟社會狀況正在發生深刻轉變，全國有2800多個縣級行政區劃單位，每一個縣域的綜合改革都涉及少則幾萬名、多則幾百萬名居民。因此，從面上來講，縣域綜合醫改是一項關系健康中國全局、人民健康福祉的大工程；從具體的操作層面來看，每一個縣域的改革都有其自身的特點及基礎條件，勢必要求在點上有更加精細、微觀同時更具改革責任感的操作。