論溫陽法在頸動脈粥樣硬化治療中的應用

張海燕 全亞萍 王念 吳疆

（江蘇省泰州市中醫(yī)院 江蘇 泰州 225300）

動脈粥樣硬化（atherosclerosi,AS）是因動脈血管壁的退行性、非炎癥性和增殖性改變，使動脈管壁彈性下降、管壁增厚、管腔狹窄。因各種原因引起動脈血管內(nèi)膜下的脂質沉積，以及血管壁纖維基質成分和平滑肌細胞的增殖，在血管內(nèi)壁上逐步形成脂質斑塊，最終出現(xiàn)血管堵塞或血管破裂引起重大血管事件。

頸動脈粥樣硬化(Carotid atherosclerosis，CAS)作為頭面部供血的主要血管，可間接反映全身大血管病變的趨勢，其病變情況可反映包括冠狀動脈、腦動脈的病變趨勢。CAS與急性腦卒中的發(fā)生密切相關[1]，尤其頸動脈嚴重狹窄伴軟斑塊形成是導致急性卒中的常見誘因，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早干預治療可減少急性卒中的發(fā)病[2]。導致頸動脈硬化斑塊形成的危險因素：年齡、性別、A型性格、遺傳等；生活環(huán)境因素如高脂飲食、熬夜、吸煙、運動少、肥胖、精神壓力大、同型半胱氨酸偏高；疾病因素如高脂血癥、糖耐量異常或糖尿病、高血壓、病毒感染等。所以動脈粥樣硬化的發(fā)病,是受到多種因素的相互影響。

研究表明：CAS發(fā)病以老年人為主，且呈逐年上升趨勢。其發(fā)病率和致殘率、復發(fā)率居高不下。因此早期預防CAS發(fā)生進展，對降低卒中的發(fā)生具有重要意義。又有研究表明腦梗死患者CAS患病率為84.28%，92.3%心梗患者合并CAS[3]。所以CAS是引起缺血性腦卒中的常見病因。治療上西醫(yī)雖取得了長足發(fā)展，但目前還存在風險及費用高等問題制約其發(fā)展。目前現(xiàn)代醫(yī)學治療CAS主要以他汀類藥物為主的調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊，臨床上多與阿司匹林以預防腦卒中形成。中醫(yī)藥治療CAS強調(diào)辨證論治，通過多途徑、多靶點、多環(huán)節(jié)對其進行干預，其機理一般是通過軟堅散結、化痰逐瘀，減小斑塊面積。并為中醫(yī)藥研究治療CAS提供理論依據(jù)。

在中醫(yī)學中并無CAS的病名，依其臨床證候表現(xiàn)及演變過程，其分屬于“中風”“頭痛”“眩暈”等范疇，是多種疾病的合病。亦有稱其為“脈痹”“脈濁”。“脈痹”證候描述始見于《素問·痹論》云：“心痹者，脈不通”“痹在于脈則血凝而不流”。又《明醫(yī)雜著》云：“脈者，血之隧道也，血隨氣行，周流無停”，而《四診抉微·管窺附余》云：“人身之脈，由后天血氣而為體，先天神氣而為用”。由此可見歷代醫(yī)家早已認識到脈為血液運行的通道，其生理特性類似于現(xiàn)代醫(yī)學中的血管，且對于CAS已經(jīng)有了一定的認識。

根據(jù)中醫(yī)學理論，CAS應屬于中醫(yī)“瘀血”“痰濁”的范疇。其病理機制多由心、肝、脾、腎等臟腑功能運化不足引起臟腑氣血虧虛，出現(xiàn)瘀、痰、濕為標實的本虛標實之證。治療上多以：祛濕化痰、化痰瀉濁、活血化瘀和清熱解毒，臨床研究療效顯著。

CAS大都屬于本虛標實之證，氣血虧虛為本，痰瘀濁毒為標。從中醫(yī)理論來說，痰瘀均為有形之邪，其形成主要由于臟腑的功能失調(diào)，導致氣血津液代謝紊亂，不能正常運行，聚而為瘀為痰。痰瘀是一種病理產(chǎn)物，根據(jù)《素問·陰陽應象大論》“陽化氣，陰成形”的理論，有形之邪的產(chǎn)生是由于陽氣的不足，五臟虛衰，“陽虛生內(nèi)寒”,導致氣血津液不能正常溫通運化，成形太過，形成有形之邪痰瘀為患。又有，AS隨著年齡的增長發(fā)病率也會隨之升高。而隨著年齡的增長人體的陽氣是一個從逐漸增長到逐漸衰弱的過程，人體內(nèi)的陽氣其生理功能具有溫養(yǎng)、推動、興奮等作用，通過溫煦氣化、推動津血運行，從而溫養(yǎng)全身組織器官、推動臟腑功能活動。陽氣是抵御疾病的的主要條件，是生命的根本，陽氣不足，百病叢生。到了老年以后因陽氣的逐漸衰弱，運行氣血津液的功能減退，進而痰濕、瘀血有形之病理產(chǎn)物堆積。最終出現(xiàn)到了痰瘀互阻，濁毒內(nèi)生，疾病進一步加重。所以陽氣虛損是老年心腦血管病的主要病理基礎，因此，溫陽化痰通絡是治療這類疾病的根本治療方法。

早在內(nèi)經(jīng)提出“陽化氣，陰成形”，陽氣主功能，陰氣主有形形體，陽氣化氣之后才能成形。《素問·生氣通天論》云：陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。陰陽之要，陽密乃固。強調(diào)了陽氣的重要性。張仲景提出：陽非有余，并指出天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽。《千金翼方》言：人年五十以上，陽氣日衰，損與日至。盧崇漢[4]在《扶陽講記》云：“心無陽則血不行，脾無陽則水谷不化，肝無陽則疏泄不行，肺無陽則宣降失司，腎無陽則濁陰凝閉”。

總之陽氣衰弱，如脾陽不足，則不能正常運化水谷精微，進而水津不布，聚而為痰，痰濁內(nèi)生，阻塞脈絡，進而致氣血運行不暢，痰濁瘀阻脈絡而致粥樣硬化斑塊形成；如腎陽不足，不能溫煦五勝六腑，腎陽虛衰，不能溫養(yǎng)脾陽，脾虛失健，痰濁內(nèi)生，脂濁內(nèi)停瘀阻脈絡而發(fā)為粥樣硬化斑塊。治療上溫陽化痰通絡為大法。陳廣進[5]通過臨床觀察，證實了溫陽活血解毒方(人參、桂枝、法半夏、川芎、柴胡、黃芩各10g，連翹、丹參、薤白各15g，炙甘草5g)可穩(wěn)定斑塊抗AS。趙氏等[6]對實驗用家兔進行研究，結果表明益氣健脾法能降低IMT。唐丹麗[7]應用溫陽活血化痰法研究動脈粥樣硬化模型大鼠，發(fā)現(xiàn)實驗組大鼠斑塊內(nèi)的炎癥反應減輕。王志強[8]等采用通絡化痰湯治療CAS斑塊，研究顯示，中藥制劑通絡化痰湯一定程度上減少了腦血管事件的發(fā)生，其主要是延緩或控制了動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生、發(fā)展，穩(wěn)定和消退部分斑塊。麻莉[9]等認為AS的發(fā)病機制較為復雜，并認為其中醫(yī)的發(fā)病機制主要為心、脾、腎三臟陽氣虛衰，出現(xiàn)痰瘀互結，治療上應以溫陽補虛為主，配合活血、化痰、祛瘀療法，從而達到進一步防治AS的目的。張斌霞等[10]也認為本病以臟腑虧虛為本，痰瘀痹阻為標。張?zhí)烀鱗11]等運用溫陽活血化痰法治療頸動脈粥樣硬化斑塊臨床療效顯著。總之，老年人因陽氣衰微，命火不足，出現(xiàn)臟腑、器官等的功能衰退。陽氣虛弱，推動無力，從而導致五臟六腑失養(yǎng)，氣血津液運花失司，氣為血之帥，血管硬化，進而出現(xiàn)痰瘀阻滯現(xiàn)象。歷代醫(yī)家多重視溫陽法治療老年心腦血管疾病，其臨床經(jīng)方/驗方至今在臨床上仍有重要的指導意義。曹赤穎等[12]以溫陽活血化痰法，治療后IMT、斑塊Crouse積分、TC、LDL-C均降低。

總之，中醫(yī)藥治療CAS可降低腦血管疾病的發(fā)病，究其機制可能與調(diào)節(jié)脂質代謝，穩(wěn)定斑塊，抑制炎性反應，抗血小板聚集，抑制平滑肌細胞轉移，保護血管內(nèi)皮等有關。相對于西藥而言，其優(yōu)勢在于費用低廉，具有一定療效，中醫(yī)療法不良反應少，聯(lián)合西藥可減少腦卒中的風險。中醫(yī)藥在替代或者輔助治療方面具有非常廣闊的前景，需要進一步深入研究及探索。運用溫陽通絡法治療CAS，為中醫(yī)藥治療CAS提供一個新的思路及方向。但現(xiàn)有的中醫(yī)藥治療CAS缺乏大樣本、多中心、多層次的深入研究，有效方藥作用機制的探索不夠深入。因此，在今后的研究中我們應充分利用現(xiàn)代醫(yī)學的技術，對臨床上已證實的有效方藥的作用機制進行多環(huán)節(jié)的深入研究，以中西醫(yī)相結合為橋梁，充分發(fā)揮中醫(yī)學的優(yōu)勢，擴大其中醫(yī)藥治療CAS的臨床應用范圍，從而為防治CAS及心腦血管疾病提供更好的理論支持。