以重度肺動(dòng)脈高壓為首發(fā)表現(xiàn)的干燥綜合征1例臨床分析

衛(wèi)麗君 李軍霞 柴改琴 孫曉濤

1.山西醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，山西太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，山西太原 030001

肺動(dòng)脈高壓（pulmonary arterial hypertension，PAH）是肺循環(huán)高壓 （pulmonary hypertension，PH ）5類中的第Ⅰ型[1]，PAH是由多種因素如肺動(dòng)脈持續(xù)收縮、纖維化、肥厚等引起的肺動(dòng)脈壓升高，進(jìn)而出現(xiàn)一系列臨床病理綜合征。往往表現(xiàn)為進(jìn)行性疾病過程，如不及時(shí)的控制和治療，可導(dǎo)致右心衰竭，最終死亡[2]。結(jié)締組織病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓（CTD associated PAH，CTD-PAH）屬于Ⅰ型PAH，即動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓，包括系 統(tǒng)性紅 斑狼 瘡 （systemic lupus erythematosus，SLE） 、系統(tǒng)性硬化癥（systemic sclerosis，SSc）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）、原發(fā)干燥綜合征（primary Sjogren’s syndrome，PSS）、多發(fā)性肌炎/皮肌炎（polymyosits/dermatomyosistis，DM/PM）、混合性結(jié)締組織病（mixed connective tissue disease，MCTD），以及許多其他結(jié)締組織病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓。2014年，中國一項(xiàng)研究顯示PSS-PAH占CTD-PAH 16%的比例[3，4]。與特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓相比，CTD-PAH患者的臨床癥狀更重、對靶向藥物的治療反應(yīng)更差、死亡率更高[5]。綜上，PSS-PAH是一種患病率不容小覷，預(yù)后不良的疾病，現(xiàn)將我科收治的一例以重度肺動(dòng)脈高壓為首發(fā)表現(xiàn)的干燥綜合征病例報(bào)道如下，以提高對該病的認(rèn)識及重視。

1 臨床資料

患者，女，30歲，主訴活動(dòng)后氣短3年。2014年10月出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，逐漸加重，12月28日突發(fā)左側(cè)胸部針刺樣疼痛急診入院，查體：肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)P2心音亢進(jìn)，肺、腹未見異常體征。行胸部正位片示肺動(dòng)脈段突出，右心擴(kuò)大；心臟彩超示右房、右室增大，右室壁增厚，肺動(dòng)脈壓力增高（85 mmHg）。肺功能測定：小氣道輕度阻塞性病變，肺通氣功能稍減退，肺彌散功能稍減退。肺通氣灌注顯像排除肺栓塞改變。實(shí)驗(yàn)室檢查：抗核抗體1：1280NS，抗SSA抗體強(qiáng)陽性，抗Ro-52陽性，IgG升高，補(bǔ)體C4降低。唾液流率0.06 mL/min。淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer試驗(yàn)）右10 mm，左7 mm；淚膜破裂時(shí)間右10 s，左9 s。追問病史無明顯口干、眼干癥狀，診斷為原發(fā)干燥綜合征、重度肺動(dòng)脈高壓，給予激素聯(lián)合免疫抑制劑、抗凝及降壓治療，復(fù)查肺動(dòng)脈壓下降至43 mmHg，胸痛癥狀緩解，仍有活動(dòng)后氣短，之后維持藥物治療。2015年8月復(fù)查心臟彩超監(jiān)測肺動(dòng)脈收縮壓為97 mmHg。2016年1月因雙下肢水腫就診于北京阜外心血管病醫(yī)院，行右心漂浮導(dǎo)管試驗(yàn)，測肺動(dòng)脈平均壓63 mmHg，診斷為“結(jié)締組織病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓，右心衰竭，心功能Ⅲ級”，給予強(qiáng)心、利尿、降壓治療后心功能改善。藥物治療：醋酸潑尼松30 mg/d（逐漸減至 10 mg/d）口服，來氟米特10 mg/d口服，環(huán)磷酰胺0.4 g/3周靜點(diǎn)，先后應(yīng)用降壓藥物（左氨氯地平片、貝前列腺素鈉、西地那非、他達(dá)拉非、波生坦）降壓治療，以及強(qiáng)心、利尿治療。之后定期復(fù)查心臟彩超監(jiān)測肺動(dòng)脈收縮壓波動(dòng)于95～98 mmHg。患者對青霉素、造影劑、花粉、蒿草過敏。家族史中母親患日光性皮炎，大姨患系統(tǒng)性紅斑狼瘡，三姨患強(qiáng)直性脊柱炎。

2 討論

該患者 Schirmer試驗(yàn)（+）（≤10 mm/5min），唾液流率（+）（≤1.5 mL/15 min），抗 SSA 抗體強(qiáng)陽性，根據(jù)2002年修訂的干燥綜合征國際診斷（分類）標(biāo)準(zhǔn)[6]，符合Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ3條陽性，診斷原發(fā)性干燥綜合征成立。肺動(dòng)脈高壓的診斷按照超聲心動(dòng)圖監(jiān)測：肺動(dòng)脈收縮壓≥40 mmHg診斷為肺動(dòng)脈高壓；肺動(dòng)脈收縮壓>70 mmHg，伴有胸悶、呼吸困難或在上述基礎(chǔ)上出現(xiàn)右心衰竭為重度。該患者重度肺動(dòng)脈高壓診斷明確。

原發(fā)性干燥綜合征（PSS）是一種以侵犯外分泌腺尤以淚腺、唾液腺為主的慢性系統(tǒng)性自身免疫病，是最常見的彌漫性結(jié)締組織病（CTD）。我國人群患病率為0.29%～0.77%[7]，以女性多發(fā)（男/女約為 1：9），發(fā)病年齡平均40歲。首發(fā)癥狀以口干癥、眼干癥為最常見，累及肺部病變時(shí)以間質(zhì)性肺病多見，PAH的發(fā)生率為5%[8]。PAH主要以進(jìn)行性肺動(dòng)脈壓力升高進(jìn)而導(dǎo)致右心功能衰竭為臨床特點(diǎn)，起病隱匿，癥狀缺乏特異性，臨床上常常被忽視[9]，病情進(jìn)展快，嚴(yán)重的PAH治療困難，預(yù)后差[10]。目前國內(nèi)外有關(guān)PSS-PAH文獻(xiàn)報(bào)道多集中于超聲心動(dòng)圖診斷的小樣本病例分析和個(gè)案報(bào)道。Zhao J等[9]對190例CTD相關(guān)PAH患者的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)PSS-PAH的發(fā)生率為15.3%，低于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（58.4%）和系統(tǒng)性硬化癥（26.3%），PAH增加了CTD患者的死亡率。PAH作為CTD的并發(fā)癥可單獨(dú)存在，也可伴發(fā)肺間質(zhì)疾病存在。李杰等[11]對59例CTD-PAH臨床研究發(fā)現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化有加重PAH的趨勢，此外，發(fā)病年齡越早，肺動(dòng)脈壓力越高，提示年輕CTD患者出現(xiàn)PAH，病情會(huì)較重。

PSS-PAH的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能與以下因素相關(guān)：肺血管炎、氣道肺間質(zhì)病變導(dǎo)致肺血管痙攣、肺阻力增加、肺血管床儲備減少、高凝狀態(tài)、肺動(dòng)脈血栓形成以及免疫復(fù)合物沉積，最終導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄、閉塞[12]。血清學(xué)方面抗核抗體，抗SSA和抗RNP抗體、類風(fēng)濕因子和高球蛋白血癥與PAH相關(guān)，而且低補(bǔ)體血癥及高球蛋白血癥是PSS-PAH最有力的預(yù)測因子，研究最終認(rèn)為肺血管病變、B細(xì)胞活化和自身免疫反應(yīng)共同參與了PSS-PAH的病理生理過程[13-14]。在對免疫遺傳的研究測定中，發(fā)現(xiàn) HLA-DR3、HLA-B8與PSS相關(guān)。該患者多種自身抗體（抗核抗體、抗SSA抗體、抗Ro-52抗體）陽性，IgG升高，補(bǔ)體C4降低，有多位親屬患有風(fēng)濕性疾病，提示該患者存在很強(qiáng)的自身免疫病遺傳基礎(chǔ)及自身抗體參與PSSPAH的發(fā)病。

PSS-PAH的臨床表現(xiàn)似乎可分為以下兩類：PSS后期伴發(fā)PAH：這類患者以口眼干、猖獗齒等干燥綜合征的典型癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，在病程后期逐漸進(jìn)展出PAH，多為50歲左右的中年女性，診斷為PSS后出現(xiàn)乏力、呼吸困難等非特異性癥狀，有69%患者在PAH發(fā)病后1年多的時(shí)間被發(fā)現(xiàn)，而大部分患者則在PAH發(fā)病后34個(gè)月內(nèi)被發(fā)現(xiàn)[13，15]。PSS早期并發(fā)PAH：這類患者以氣促、胸悶、胸痛等PAH相關(guān)癥狀起病，發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓后在原發(fā)疾病篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)PSS，而口干、眼干等干燥癥狀不明顯。該患者發(fā)病年齡為30歲，無干燥癥狀，以PAH相關(guān)臨床表現(xiàn)（活動(dòng)后氣短、胸痛）為PSS首發(fā)癥狀，發(fā)病2個(gè)月內(nèi)即進(jìn)展為重度，經(jīng)積極治療后肺動(dòng)脈收縮壓持續(xù)居高，病情重，預(yù)后不容樂觀。因此出現(xiàn)PAH相關(guān)臨床癥狀就診于心內(nèi)科或呼吸科的患者，應(yīng)詳細(xì)詢問病史及全面查體，積極評估與PSS及其他CTD相關(guān)的臨床癥狀和體征，完善自身抗體篩查，并在風(fēng)濕醫(yī)師的協(xié)助下進(jìn)一步確診CTD，以免漏診誤診，延誤治療。對已經(jīng)診斷PSS或其他CTD的患者，即使在疾病早期也應(yīng)重視PAH的篩查。超聲心動(dòng)圖簡單經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)、易重復(fù)，可作為一種常規(guī)篩查手段。

PSS-PAH既有原發(fā)病PSS的基礎(chǔ)，又有PAH的特征，所以臨床上同時(shí)治療PSS和PAH是常用的選擇。針對原發(fā)病，使用激素和免疫抑制劑治療。而對于PAH，目前的治療策略大多來源于特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，在氧療、強(qiáng)心、利尿和抗凝等基礎(chǔ)治療之上，單用或聯(lián)合應(yīng)用靶向藥物治療，包括鈣離子拮抗劑、前列腺素類、內(nèi)皮素受體拮抗劑（如波生坦）、磷酸二酯酶抑制劑（如西地那非）。但以上對PSS-PAH或CTDPAH治療的療效及遠(yuǎn)期預(yù)后目前尚缺乏可靠有效的數(shù)據(jù)支持，因此無統(tǒng)一、有效的針對CTD-PAH的治療措施。該患者經(jīng)早期聯(lián)合應(yīng)用靶向藥物降壓治療后臨床癥狀改善，肺動(dòng)脈收縮壓下降，但后期彩色多普勒超聲監(jiān)測肺動(dòng)脈壓持續(xù)居高，且很快進(jìn)展到右心功能衰竭，預(yù)后不容樂觀，探索有效的治療策略將是我們今后的重點(diǎn)研究方向。

綜上，原發(fā)干燥綜合征累及肺血管引起的PAH病情復(fù)雜，治療難度大，預(yù)后差。所以對于有風(fēng)濕性疾病家族史的年輕女性患者，出現(xiàn)不明原因的活動(dòng)后氣短等癥狀，應(yīng)警惕結(jié)締組織病引起的肺動(dòng)脈高壓，以期早診斷、早治療、改善預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Simonneau G，Gatzoulis MA，Adatia I，et al.Updated clinical classification of pulmonary hypertension[J].J Am Coll Cardiol，2013，62（25 Suppl）：34-41.

[2]曾小峰，李夢濤.重視結(jié)締組織病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓的診治[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2008，14（2）：57-58.

[3]Hao YJ，Jiang X，Zhou W，et al.Connective tissue disease-associated pulmonary arterial hypertension in Chinese patients.[J].European Respiratory Journal，2014，44（4）：963-972.

[4] Jeon CH，Chai JY，Seo YI，et al.Pulmonary hypertension associated with rheumatic diseases：Baseline characteristics from the Korean registry[J].International Journal of Rheumatic Diseases， 2012，15（5）：e80-e89.

[5] Shahane A.Pulmonary hypertension in rheumatic diseases：Epidemiology and pathogenesis[J].Rheumatology International，2013，33（7）：1655-1667.

[6] Vitali C，Bombardieri S，Jonsson R，et al.Classication criteria for sj?gren syndrome： A revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group[J].Ann Rheum Dis，2002，（61）：554-558.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).干燥綜合征診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，11（14）：766-768.

[8] 李霞，費(fèi)允云，張烜.干燥綜合征的肺部病變[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2017，37（6）：484-487.

[9] Zhao J，Wang Q，Liu Y，et al.Clinical characteristics and survival of pulmonary arterial hypertension associated with three major connective tissue diseases：A cohort study in China[J].International Journal of Cardiology，2017，（236）：432-437.

[10]Boutou AK，Pitsiou GG，Trigonis I，et al.Exercise capacity in idiopathic pulmonary fibrosis：The effect of pulmonary hypertension[J].Respirology，2011，16（3）：451-458.

[11]李杰，劉雙，楊京華，等.結(jié)締組織病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓 59 例臨床分析[J].心肺血管病雜志，2013，32（2）：179-182.

[12]汪漢.結(jié)締組織疾病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2016，37（6）：643-646.

[13]Launay D，Hachulla E，Hatron PY，et al.Pulmonary arterial hypertension：A rare complication of primary Sj?gren syndrome：Report of 9 new cases and review of the literature[J].Medicine，2007，86（5）：299-315.

[14]Zhang X，Zeng X.Severe pulmonary hypertension in pediatric primary Sj?gren syndrome：A case report[J].Journal ofClinicalRheumatology PracticalReports on Rheumatic& Musculoskeletal Diseases，2007，13 （5）：276-277.

[15]Kreider M，Highland K.Pulmonary involvement in Sj?gren syndrome[J].Clinics in Chest Medicine，2010，31（3）：489-500.