1例慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的病例分析

楊增光 胡佳惠

（新疆省哈密市紅星醫(yī)院藥劑科，新疆 哈密 839000）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，嚴(yán)重危害患者身心健康，雖然至今仍未有能夠有效改變慢性阻塞性肺疾病所致的肺功能進(jìn)行性減退的藥物[1]。但是，適宜的藥物治療能夠預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運動耐力和生活質(zhì)量，正確選擇和使用藥物，對慢阻肺治療具有重要意義。

1 病例摘要

患者男性，42歲，身高172 cm，體質(zhì)量65 kg，職業(yè)：農(nóng)工。以活動后氣短6余年，反復(fù)咳嗽5年，加重伴咳痰1周為主訴入院。5年前因氣短加重伴干咳入院治療后好轉(zhuǎn)。1周前受涼后咳嗽、氣短加重，伴咳痰，痰為黃膿痰，量多，每日10余口，自行口服阿莫西林膠囊2 d后換口服頭孢呋辛膠囊3 d，復(fù)方磺胺甲惡唑片5 d，效果不佳，來我院就診。飲食、睡眠正常，二便正常。既往有脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、高血壓病6余年，否認(rèn)藥物及食物過敏史。查體：T 36.5 ℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 160/80 mm Hg，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率齊。肺CT：兩肺肺氣腫，右肺上葉背段、左肺上葉舌段局限性炎癥、兩肺散在支氣管擴張并感染。呼吸功能測定提示：肺混合性通氣功能障礙 FEV1/FVC 55%，F(xiàn)EV1＜50%預(yù)計值。入院診斷：慢性阻塞性肺病伴急性加重、支氣管擴張、慢性肺源性心臟病、Ⅱ型呼吸衰竭。

2 治療方案

首日給予哌拉西林鈉他唑巴坦（4.5 g q8h ivgtt）抗感染，鹽酸氨溴索粉針（30 mg q12h ivgtt）祛痰對癥治療，噻托溴銨粉吸入劑（18 μg qd吸入）、布地奈德福莫特羅吸入劑（2吸bid 吸入）擴張支氣管，平喘治療，改善肺功能和呼吸困難癥狀，第5天患者咳嗽、咳痰癥狀基本消失，痰培養(yǎng)+藥敏：正常菌群；一般細(xì)菌涂片：未找到抗酸桿菌及真菌；（1，3）-β-D-葡聚糖＞1000 pg/m L，繼續(xù)之前治療方案。第6天晚，患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.6 ℃，停用哌拉西林他唑巴坦，換用頭孢哌酮/舒巴坦粉針（3 g qd ivgtt），加用痰熱清注射液（20 m L qd ivgtt）對癥治療，第天患者咳嗽、咳痰癥狀無，48 h以上無發(fā)熱，血培養(yǎng)：無細(xì)菌生長；痰培養(yǎng)：正常菌群；復(fù)查（1，3）-β-D-葡聚糖＜10 pg/m L，病情好轉(zhuǎn)平穩(wěn)出院，出院后繼續(xù)給予頭孢克肟膠囊（0.2 g po bid）序貫抗感染治療，報出院。主要檢查見表1。

表1 血象、肝功能監(jiān)測情況

3 藥師監(jiān)護(hù)要點

患者男性，42歲，有慢性疾病史，病情反復(fù)發(fā)作，近1周加重。患者長期應(yīng)用抗菌藥和糖皮質(zhì)激素，易繼發(fā)深部真菌感染，建議醫(yī)師在治療中應(yīng)密切觀察患者真菌感染的臨床征象；告知患者霧化吸入的方法，因為霧化液中含激素以防口咽部念珠菌感染，霧化后及時漱口，增加患者依從性。囑患者出院后注意預(yù)防感冒，可注射流感疫苗。COPD穩(wěn)定期時，可長期家庭氧療，對于中度以上COPD患者，康復(fù)治療（包括縮唇呼吸、呼吸肌鍛煉和腹式呼吸運動）有利于提高患者生命質(zhì)量，減緩疾病進(jìn)展[2-3]。

4 討 論

4.1 抗感染藥物分析：該例患者為Ⅲ級重度，可能的致病菌有肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、腸桿菌科細(xì)菌，曾服用阿莫西林、頭孢呋辛、磺胺甲惡唑，治療無效，除服藥療程、劑量問題，還可能有感染銅綠假單胞菌，上述抗生素抗菌譜未能覆蓋，致治療無效。據(jù)慢阻肺診治指南可選三代頭孢、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南等。患者發(fā)熱前后WBC、PC T值均明顯升高，提示有院內(nèi)感染可能，院內(nèi)感染常見致病菌有金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌等，現(xiàn)用的哌拉西林/他唑巴坦，抗菌譜均能覆蓋上述致病菌，且在治療第6天后，咳嗽、咳痰癥狀減輕，氣短緩解，說明治療有效，第6天晚出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，加用痰熱清對癥治療即可，頻繁換用抗生素會誘發(fā)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，不建議換用抗生素。出院后口服頭孢克肟膠囊序貫治療。

3.2 （1，3）-β-D-葡聚糖（G試驗）陽性結(jié)果分析：G試驗是侵襲性真菌感染（IFI）早期診斷指標(biāo)，有研究認(rèn)為金黃色葡萄球菌可釋放β-葡聚糖及其類似物導(dǎo)致G試驗假陽性；某些物質(zhì)中含有葡聚糖，如免疫球蛋白，多糖類抗癌藥、抗菌藥物（厄他培能、哌拉西林他唑巴坦、頭孢噻肟、吡肟、磺胺、阿莫西林）、紅細(xì)胞和血小板過濾器均可致假陽性。本例患者為COPD急性加重期，可有金黃色葡萄球菌感染可能，入院前后使用阿莫西林、哌拉西林他唑巴坦，均可致G試驗假陽性可能，停藥后，G水平下降至正常，患者臨床表現(xiàn)及實驗室檢查、真菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，考慮為G試驗假陽性可能，未給予抗真菌治療[4-5]。鑒別G假陽性，可聯(lián)合真菌培養(yǎng)方法及GM試驗，避免過度治療，給患者帶來經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

[1]慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2014,6(2):67-80.

[2]王守濤,趙宇媚.一例慢性阻塞性肺疾病患者的藥歷及用藥討論[J].實用藥物與臨床,2010,13(5):364-367.

[3]Pickering JW,Sant HW,Bowles CA,et al.Evaluntion of a(1,3)-beta-D-glucan assay for diagnosis of invasive fungal infections[J].J Clin Microbiol,2005,43(12):5957-5962.

[4]黃雋敏,徐愛暉,李永懷,等.COPD急性加重期病原菌感染及耐藥性分析[J].山東醫(yī)藥,2007,47(31):43.

[5]高穎,劉光斌.臨床藥師對1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析,2014,14(3):269-270.