高齡冠心病患者行部分血運重建介入治療的近、遠期療效

張長將 張定國 沈網扣*

（1 南京國際（SOS）緊急救援診所，江蘇 南京 210016；2.江蘇省人民醫院，江蘇 南京210029）

目前，經皮經腔冠狀動脈介入術（PCI）與冠狀動脈旁路移植術（CABG）是兩種主要的血管重建方法，PCI具有創傷小、恢復快的優點，但高齡冠心病患者的冠狀動脈病變特點呈多支、慢性閉塞病變，行PCI治療具有較大的風險。本院根據冠狀動脈造影和心電圖等檢查，對需支架置入的患者行介入治療，只干預當前影響心肌供血的病變血管，未全部開通所有病變血管，術后患者的癥狀及心功能得到明顯較大的改善，而且住院及遠期的要心臟事件發生率低，證明對高齡冠心病患者行部分血運重建介入治療仍安全、有效，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象：2012年3月至2015年6月107例高齡冠心病患者，入選標準：①年齡不低于75歲；②冠狀動脈任一支血管狹窄超過75%；③接受冠狀動脈血運重建；④簽署知情同意書。男67例，女40例；平均年齡（79.4±8.5）歲，其中44例接受完全血運重建為A組，63例接受部分血運重建為B組。血運重建程度判斷標準：PCI后左主干狹窄程度低于50%，同時直徑2.5 mm及以上的非左主干冠狀動脈狹窄程度70%為完全血運重建，否則為部分血運重建。

1.2 方法：經股動脈途徑行PCI治療，采用Judkins法造影，冠狀動脈管腔狹窄超過50%為有意義病變。急性心肌梗死患者僅對梗死相關血管進行，擇期患者根據冠狀動脈造影和心電圖等檢查的提示對最可能的“罪犯血管”進行處理，主要為主支血管和大血管，不行完全再血管化。用XB3、XB3.5、BL-300、JR4指引導管，將BMW導絲送入靶血管遠端。以1∶1進行球囊擴張，然后置入合適支架。術后口服氯吡格雷一年，長期服用阿司匹林。

1.3 觀察指標：整理患者的臨床資料，包括年齡、性別、病史、病變范圍（單支、二支、多支）、PCI即刻成功（置入支架后病變殘余狹窄率＜20%，TIM I血流3級）情況以及住院和隨訪12個月的主要心腦血管不良事件[急性心肌梗死（AM I）、緊急冠狀動脈旁路移植術（CABG）、再狹窄（支架置入處狹窄超過50%）、再次血運重建、心絞痛復發、心源性死亡等]發生情況。

1.4 統計學方法：采用SPSS18.0統計軟件分析處理數據，進行t或卡方檢驗，P＜0.05表示有明顯差異。

2 結 果

2.1 兩組基本臨床資料及治療情況比較：兩組年齡、性別、吸煙史、糖尿病史、左心功能減退、陳舊性心肌梗死、心絞痛、PCI即刻成功率無統計學意義（P＞0.05），但高血壓史和病變范圍有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組基本臨床資料及治療情況比較

2.2 兩組近、遠期預后比較：兩組近、遠期非致死性AM I、急診CABG、再狹窄率、再次血運重建、病死率無統計學意義（P＞0.05），但遠期心絞痛復發率有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組近、遠期預后比較[n（%）]

3 討 論

目前治療冠心病的方法有藥物治療、冠狀動脈搭橋及介入治療。高齡冠心病患者往往合并多種基礎心血管病、多器官功能不全、動脈狹窄性疾病等，且對手術耐受力差，手術風險較大，但藥物治療的效果又一般。考慮到高齡冠心病患者常為多支、多處病變，且易并發一處或多處閉塞，一處病變常并發鈣化、成角、偏心、潰瘍等[1]，所以不管是行PCI抑或是CABG都存在較大風險。有研究表明，高齡冠心病患者行PCI即刻成功率可超過90%，術后近期心源性病死率低，但另有研究表明80歲以上的患者行完全血運重建，其近、中遠期的主要心腦血管不良事件及死亡發生率高于80歲以下的患者[2]。因此對于高齡患者行完全血運重建的決策存在爭議。而本研究對于多支、多處病變的高齡冠心病患者則不進行完全再血管化，而是主要干預主支血管和大血管，其中63例高齡患者接受部分血運重建，主要與以下原因有關：①病變血管完全閉塞，導絲無法通過；②遠端病變或二級分支病變；③血管廣泛鈣化，支架或球囊無法通過。李颯等[3]認為，老年冠心病患者符合以下任一特征時應考慮行部分血運重建：①LVEF＜40%；②急性冠狀動脈綜合征；③心肌區域大范圍由靶血管供應。

部分血運重建簡化了對病變血管的處理，可利于減少對比劑的使用量，縮短手術時間，提高患者耐受力，但目前對其臨床仍不明確。有學者認為部分血運重建的遠期療效好；有學者認為血運重建程度并不會影響遠期預后；而有學者認為部分血運重建比完全血運重建的遠期療效差。本研究顯示，兩組近、遠期的AM I、急診CABG、再狹窄、再次血運重建、死亡發生率相近，只是B組遠期心絞痛復發率高于A組，部分血運重建未明顯降低高齡冠心病患者的近遠期預后[4]。

本研究為回顧性分析而非隨機對照研究，且隨訪時間較短，所以可能會使結果出現一定的偏倚，高齡冠心病部分血運重建介入治療的遠期療效還需進一步證實。

[1]張亮,陳杰,白靜,等.高齡冠心病患者冠狀動脈不完全血運重建的中遠期療效[J].中國循證心血管醫學雜志,2011,3(2):90-93.

[2]葉景光,董豪堅,羅德謀,等.腎動脈狹窄并冠狀動脈多支病變患者部分或完全冠狀動脈血運重建對比分析[J].嶺南心血管病雜志,2014,20(6):717-721.

[3]李颯,郝建文,尹建芳,等.部分血運重建冠脈介入手術改善冠心病患者癥狀及心功能的臨床觀察[J].中國療養醫學,2010,19(7):637-639.

[4]Baber U,Farkouh M E,Arbel Y,et al.Comparative efficacy of coronary artery bypass surgery vs.percutaneous coronary intervention in patients with diabetes and multivessel coronary artery disease with or without chronic kidney disease[J].Eur Heart J,2016,37(46):ehw378.