經髕腱入路脛骨髓內釘術后膝前痛

周小雄 黃志華 方心俞

（福建省平潭綜合實驗區醫院，福建 福州 350400）

對于大部分脛骨移位骨折的成年患者，髓內釘手術漸成主流手術方式[1–4]。但是，術后膝前痛是該手術的一個常見的并發癥，文獻報道發生率在31%～86%[5–15]。該并發癥顯著影響患者的日常活動[10,15–17]，而脛骨髓內釘手術的成功率取不僅取決于患者的骨折愈合程度[3,5–8,10,12–15]，運動功能恢復情況也占很大比重，這就要求我們更加關注術后膝前痛。

目前為止，膝前痛的真正原因仍不明確，諸如外科手法，髓內釘凸起，醫源性關節內損傷，隱神經的髕內分支及髕腱或髕下脂肪墊的創傷等多種因素相繼被提出[4,10,12-13,16–18]。一些作者報道，相較髕腱旁入路（paratendinous approach，PTA），經髕腱入路（transpatellar tendon approach，TTA）置入髓內釘引起膝前痛的比例更高。但也有觀點認為兩種入路的膝前痛發生率并無明顯差異。筆者多采用TTA入路，該入路優點是可直接進入到置釘部位便于手術操作，不足之處是TTA入路會對髕腱完整性和髕腱后方脂肪墊造成損傷，術后髕腱瘢痕和脂肪墊的纖維化、壞死可以引發膝關節疼痛。由于有上述爭議，這項研究首要的目的是確定我們的患者群體經TTA入路術后膝前痛的發生率，嚴重程度以及病因并與文獻資料的發生率進行對比。同時，在此基礎上評估膝前痛與機體功能障礙有無關聯。

1 資料與方法

1.1 研究對象：該回顧性研究經我院倫理委員會批準通過。2010年6月至2016年11月間，選擇因單側，閉合或開放（Ⅰ、Ⅱ或ⅢA型）脛骨干骨折在我院進行脛骨髓內釘的患者（無下肢其他部位骨折），共計56例。其中2例因與骨折無關原因死亡，1例出國，5例因未知原因而失訪。最后共48例患者獲得1年以上隨訪。48例患者中，繼續排除了3例骨折不愈合，2例后交叉韌帶損傷患者后，本研究最終共納入43例患者。

所有患者均接受TTA入路髓內釘植入。24例使用具有9L 的脛骨釘（理貝爾），19例使用具有10.5L 專家脛骨釘（理貝爾）。記錄并統計患者的人口學特征，包括手術年齡、性別、體質量指數、損傷方式、并發癥、隨訪時間、髓內釘直徑以及患者是否接受任何其他手術。43例患者中，23例為男性，20例為女性。手術時患者平均年齡為39.6歲（17～65歲），隨訪的平均時間為21.2個月（9～48個月）。受傷的方式為機動車事故（21例）、體育活動（10例）、跌倒（7例）和直接打擊（5例）。骨折嚴重程度根據OTA（Orthopaedic Trauma Association）系統分類[21：22例42A型，12例42B型和9例42C型骨折。而43例病例中35例為閉合性骨折，8例為開放性骨折，據Gustilo分類[19]，Ⅰ型，Ⅱ型各3例，Ⅲ型2例。

1.2 手術方法：患者仰臥于可透視手術臺。從髕骨的下極到脛骨結節進行3～4 cm的縱向切口。沿中線切開髕腱及部分髕下脂肪墊（圖1）。沿兩側牽開髕腱。C臂導引下開口采用弧形開口錐置于側位上關節面前緣，正位上脛骨平臺中點開口，牽引閉合復位骨折端并維持。將球形導絲穿過入口進入脛骨髓腔并穿過骨折位置，減少骨折位置的損傷，逐一擴髓。在每次手術過程中小心牽引髕腱和軟組織以最小化醫源性損傷。選用合適的長度和直徑的髓內釘，以標準方式置入，通過近端和遠端交鎖螺釘固定。

圖1 髓內釘尖距測量.A：上針頂距（脛骨平臺到髓內釘上緣的距離，單位：mm）。B：前針頂距（從前脛骨前皮層到髓內釘前端的距離，單位：mm）

1.3 臨床評估：所有43例患者在術后至少1年時間均于門診完成視覺模擬評分表（VAS）[20]估計膝前痛的嚴重程度，具體通過以下8個活動評價：休息、跪下、蹲坐、長坐、行走、跑步、上樓梯和下樓梯，其中0分表示沒有疼痛，＜33分意味著輕度疼痛，33～66分表示中度疼痛，＞66分表示嚴重疼痛。并按評分分為3組，N組為無疼痛組，M組為輕度疼痛組，MS組為中度至重度疼痛組。均以所有活動中評分最高（即最嚴重）的一項來確定分組。

使用Tegner活動評分[21]評估損傷前和整個隨訪期的運動功能（傷前評分由術后1個月的評分估算），最后一次隨訪中同時進行了Lysholm評估[22]。將Lysholm評分95分以上、84～94分、65～83分、65分或更少分別評定為優秀、好的、持平、差。為了確定膝前痛是否與功能障礙相關，我們比較了三組間的功能評估分數。

1.4 放射學評估：末次隨訪時采集膝關節前后位和側位的X線片。測量前后位的脛骨平臺寬度和側位的髓內釘突出部。使用Keating等描述的方法，將釘頂距定義為髓內釘上緣距離平臺關節面距離和髓內釘前緣距離脛骨前皮質的總和[10,18]。測量結果由兩名熟練使用PACS系統（廈門智業）的放射科醫師完成。如果測量不一致，則通過協商達成一致意見。同時使用X線來確定骨折不愈合，螺釘斷裂和髓內釘骨折。

1.5 數據分析：使用Kruskal-Wallis測試對連續變量和Fisher精確檢驗進行分類變量評估，以比較三組之間的差異。Fisher精確檢驗用于分析膝前痛的發生率，Mann-Whitney檢驗用于比較M組和MS組之間膝前痛的嚴重程度。使用Wilcoxon符號秩檢驗比較受傷前和術后的Tegner活動評分的差異。顯著性水平設定為P＜0.05。

2 結 果

43例中，17例（39.5%）在進行任何活動時沒有報告疼痛，而26例（60.5%）在使用VAS評估的一項或多項活動中報告了膝前痛。26例活動性疼痛患者中，17例（39.5%）輕度疼痛，3例（7%）有中度疼痛，6例（14%）嚴重疼痛。年齡、性別、體質量指數、損傷方式或骨折類型的在各組間無差異（表1）。N、M、MS組髓內釘平均直徑分別為（10.1±0.5）mm，（0.2 ±0.6）mm，（10.1±0.5）mm（P =0.585）。在8項活動中，跪下與膝關節疼痛最相關，并引起最嚴重的膝痛（表2）。關于導致膝痛發生的活動順序為跪（26例）、蹲（24例）、上樓梯（22例）和跑步（18例）。關于膝痛嚴重程度的活動順序為跪、蹲、跑步和上樓梯。 VAS分析顯示，MS組與M組相比，所有8個活動的疼痛明顯更多（表2）。

表1 患者人口學數據

表2 報告膝前痛的患者中進行各種活動時，疼痛的發生率和嚴重程度

損傷前平均Tegner評分分別為N、M、MS組的4.9、4.8和4.7，各組無顯著差異。最近一次隨訪時，相應值分別為4.5（P = 0.030）、4.0（P = 0.004）和3.3（P＜0.001）（表3）。 MS組的最新平均Tegner活動評分明顯低于其他兩組（P = 0.008）；N組與M組比較差異無統計學意義。最近的隨訪中，Lysholm評分分別為N、M、MS組的（7.3±4.1）、（92.2±4.2）和（77.5±10.2）。改良Lysholm評分差異有統計學意義（P＜0.001）（表4）。關于髓內釘突出，MS組優于前兩組（P = 0.041）；然而，髓內釘前突出度沒有發現明顯的組間差異（P =0.220）。脛骨平臺寬度差異無統計學意義（P = 0.327）（表5）。 MS組中的釘頂距離顯著大于其他兩組（P = 0.032），但N組和M組之間差異無統計學意義（表6）。

這些病例中均沒有出現如感染，室間綜合征，髕骨腱斷裂或髓內釘骨折。其中1例患者因延遲愈合進行動力化治療，1例患者出現近端螺釘失效。

表3 損傷前和術后的Tegner活動評分（±s）

表3 損傷前和術后的Tegner活動評分（±s）

注：* Kruskal-Wallis 測試，△術前和術后比較采用wilcoxon符號檢驗

Tegner活動評分 N組(n=16) M組(n=16) MS組(n=13) P*受傷前 4.9±0.9 4.8±0.9 4.7±1.5 0.893術后 4.5±1.0 4.0±0.9 3.3±1.1 0.008 P△ 0.030 0.004 ＜0.001

表4 根據改良Lysholm評分判斷功能評分[n(%)]

表5 放射學評估（±s）

表5 放射學評估（±s）

注：*Kruskal-Wallis 測驗

N組(n=17)M組(n=17)MS組(n=9) P*釘子突出度(mm) 向上 -14.3±6.3 -14.0±12.2 -6.8±5.1 0.041向外 -3.9±3.5 -2.1±3.1 -2.1±2.4 0.222釘頂距離(mm) -17.8±7.8 -16.4±13.1 -8.8±4.8 0.032脛骨平臺寬度(mm) 78.5±3.3 76.3±5.5 76.6±4.6 0327

表6 根據釘頂距離判斷釘子位置[n(%)]

3 討 論

有部分文獻認為，使用TTA方法與較高的膝關節疼痛率有關，并推薦PTA入路徑脛骨髓內釘植入術[10,12]。也有研究認為，手術入路與膝前痛發生之間無明顯關聯[9,13,18,23]。使用PTA和TTA行脛骨髓內釘術后膝前痛的發生率文獻報道各不相同。在兩個回顧性研究中，膝前痛分別有50%及51%發生率[10,12]。而另外兩個前瞻性研究中，則分別有86%及75%發生率[7,9]。而在本研究中，64%的TTA入路患者發生了膝前痛，發生率與這些PTA入路研究互有高低。因此，手術入路是否引起術后膝前痛仍有爭議。

脛骨髓內釘置入時的醫源性關節內損傷也被認為是膝前痛的致病因素。Hernigou等[24]認為在置釘過程中，內側半月板，外側脛骨平臺和橫韌帶均可能被損傷，而入口點的安全區域位于內外側半月板前角及半月板橫韌帶之前。McConnell等[25]通過20例尸體解剖及放射學研究提出，理想的脛骨入釘點位于前后位片上脛骨外側髁間棘的內側，側位片上關節面的前緣。Katsoulis[4]在綜述中報道了20個相關研究，平均的膝前痛發病率為47.4%，與所使用的入路無關。他認為，盡管PTA入路不用切開髕腱，但髓內釘置入時，髕腱需過度牽引才能找到上述開口。這種牽引可導致髕骨肌腱和軟組織的創傷，而反復擴髓過程中，牽引器和鉸刀均可能造成進一步損傷[4]，手術創傷的程度是決定髕腱損傷的關鍵。我們也同意該觀點，本研究中雖然未評估關節內結構的損傷，但我們認為任何的進入部位周圍的結構（半月板，軟骨，髕腱）的醫源性損傷是膝前痛的主要原因，入路不是膝前痛的主要因素，我們通過TTA入路時，雖切開髕腱，但避免了過度牽拉的問題。不管使用何種入路，操作盡可能輕柔流暢，集中精力最大限度地減少脛骨髓內釘子置入部位的軟組織損傷將會明顯減少膝前痛。

脛骨髓內釘后膝前痛的其他相關因素仍存爭議。Keating等[10]和Court-Brown等[13]報道，年輕患者比老年患者更易表現出癥狀，可能是因為他們比老年患者日常活動更多。Vaisto等[17]也認為，女性往往比男性更受影響。Bhattacharyya等[18]也報道，膝痛在女患者中更常見。而在我們的結果中，并未發現膝痛發生率與年齡或性別之間的聯系。

髓內釘尾端的位置也是導致膝前痛的因素之一。Keating等[10]和Court-Brown等[11]報道，釘尾突出確實會導致膝前痛。Bhattacharyya等[18]報道，釘尾向上方突出與跪痛相關，前方突出與靜息痛相關，釘頂距與整體膝疼有關。此外，釘頂距＜2.5 cm可減輕膝痛。本研究中，中重度膝前痛與釘尾上方突出和釘頂距之間存在顯著相關性，而膝痛與髓內釘前方突出之間無相關性。這可能是因為我們的患者中只有2例髓內釘前方超過前皮質，且均＜2 mm，而其余的患者髓內釘位置均離前皮質有較遠距離。突出的髓內釘不可避免地會刺激上髕腱和軟組織，因此，我們建議髓內釘應適當埋頭。

一些作者還報道了脛骨髓內釘植入后的功能結局和膝前痛嚴重程度的關系。 Keating等[10]指出，107例患者中有61例（57%）發生膝痛，61例中有34%報告對日常活動無影響，44%報告日常活動有限制，22%無法恢復正常活動。Court-Brown等[13,15]報道，169例患者中有95例（56%）發生膝痛，95例患者中有68%輕度疼痛，22%發生中度疼痛，10%患有嚴重疼痛。他們得出結論，膝關節輕度或中度疼痛的大多數患者，其中大約90%的患者恢復了以前的工作，但日常活動往往受到限制。在Toivanen等[9]的研究中，42例患者中有29例（69%）發生膝痛，其中有20例輕度疼痛，7例中度疼痛，僅有2例嚴重疼痛。他們得出結論，膝前痛程度通常較輕。Vaisto等[7]報道，膝前痛發生率較低，多數患者恢復了以前的工作和受傷前的活動水平。在本研究中，43例患者中有26例（60.5%）發生膝前痛，其中17例（65.4%）輕度疼痛，3例（11.5%）中度疼痛，6例（23.1%）嚴重疼痛。因此，本研究中中度或重度疼痛的發生率高于以前報道的研究[5,7,9,13,15]。我們認為這可能與我們的患者多從事體力勞動有關，由于工作的需要，膝關節要求比西方人群更高的屈曲度。而高屈曲活動可能會影響前膝前痛的嚴重程度。在我們的功能評估中，MS組的最終Tegner活動評分和Lysholm評分顯著低于其他兩組（表3和表4），這反映了活動水平和功能恢復的困難程度。與以前的研究相似，在本研究中膝前痛在高屈曲活動如跪和蹲下最為嚴重（表2），這可能與其對功能結局的不利影響相關[6,9,13,26]。這項研究的另外一個發現是，N組患者的損傷前和術后Tegner活動評分差異有統計學意義（P= 0.030）（表3）。雖然我們沒有評估肌肉力量，但這可能與大腿和腱肌不完全恢復有關。

本研究仍有一定局限性，首先，它是一個回顧性研究，雖然我們只選擇了沒有任何其他下肢骨折或膝關節內骨折的患者來最小化選擇偏倚。其次，并沒有引入使用PTA的對照組。第三，亞組分析的患者數量相對較少。最后，共13例患者（23.2%）失訪，可能導致研究人群偏倚。

綜上所述，采用TTA方法行脛骨髓內釘釘扎后的前膝關節疼痛是常見的并發癥，通常是中重度疼痛。本研究顯示，膝關節疼痛的嚴重程度與功能結局顯著相關，高屈曲活動的膝前痛可能會對功能結局產生不利影響，特別是亞洲患者。雖然本研究沒有確定膝前痛的確切原因，但它確實表明釘尾突出是重要的因素。未來需要有更大患者群體的研究來證實我們的研究結果。

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