職工基本醫療保險基金收支平衡研究的文獻綜述

張宇

【摘 要】我國的社會保險體系當中，城鎮職工基本醫療保險作為其中非常重要的一部分，對我國經濟社會有著極為突出的影響，而醫療保險基金的收支平衡與否是醫療保險制度持久運行的重要保證。隨著十九大的召開，健康中國的概念加深，社會各界人士也更加關心醫療保險制度的情況，因此，它的基金收支狀況是否平衡也成為熱議話題。通過分析醫療保險費用的重要影響因素，如繳費基數、分擔方式、參保人數、最高額、起付線、老齡化等方面，針對性的提出政策調整和建議，以實現“收支平衡，略有結余”。

【關鍵詞】城鎮職工基本醫療保險；收支平衡；影響因素

一、國外研究綜述

（一）醫療費用增長的影響因素

國際上在醫療保險基金的平衡問題研究上，由于其醫保基金結余總體上不是很多，所以更多的是研究影響醫療保險費用的相關因素，而在這些因素當中，國外著重于某幾個方面，如經濟水平、收入、年齡、性別等。美國衛生保健籌資管理局（1986）提出了五因素精算模型，認為影響醫療費用有五個因素，即人口、國民生產總值、年均醫療費用、醫療資源價格、各項醫療服務的實際費用，在此之后，由于人口年齡結構的變動及其重要性越來越大，因此管理局又將其五因素模型優化為七因素模型，將年齡結構、性別加入其中；Posnett和Hitiris（1992）提出醫療費用的影響因素中發揮作用最大的是收入，然后是人口結構；Blomqvist（1997）在對十八個國家的醫療情況進行分析的基礎上得出人口老齡化以及經濟發展狀況對醫療費用的影響非常大。Paul Erne，Matthias Bramkamp，Thomas D及 Dragana Radovanovic（2007）在對瑞士的65家醫院一萬多名冠心病患者的數據進行研究的基礎上，提出醫療費用高的主要原因有年齡、性別以及一些伴隨性的疾病，由此建立不同的分組，確定了其中最重要的影響因素，并由此建議應該減少不必要的醫療費用，從而改善醫療資源存在浪費的現象。

（二）應對因道德風險產生過度消費的方式

面對醫療費用的不斷增長，國外的研究著重于通過各種方式在道德層次進行風險把控。Pauly M.V.（1968）通過對被保險人因道德風險出現過度消費的情況進行分析，提出可以建立醫療保險目錄以及保險的起付線的作用機制，防范道德風險的發生，進而保證醫療費用的平衡；Markv.Pauly（1968）也認同這一方式，認為醫療保險費由醫保基金和被保險人共同分擔是防止道德風險的有效措施。除此之外，Evans R.G.（1974）建議針對信息不對稱的存在，政府可以加強監督管理，制定完善的政策措施，從而達到保護被保險人利益的目的；Hoomstorm B.（1979）則提出建立醫療保險自付比例以及最高限額也是降低醫療費用增長的有效措施；Ozanne L.（1996）提出建立個人賬戶制來引導合理消費，防止因道德風險產生過度消費，從而控制醫療費用的支出。

二、國內研究綜述

（一）醫療保險支出的影響因素

我國學者對于醫療保險基金收支平衡的影響因素大都關注于醫療費用、年齡結構、繳費水平、收入等方面。姜麗，張開金等（2010）通過對醫療保險運行情況以及住院支出狀況進行調查研究，總結出起付線、藥費、繳費額等為主要的影響因素，同時，為了應對老齡化現象給醫保基金所帶來的預期壓力，主張政府應該建立“老齡化醫療風險基金”，防止此風險；熊光練（2009）通過考察醫療保險的規模、年齡、支付水平、基金保值增值等方面，以60-90歲參保的這部分群體為對象，研究醫保支出和醫保基金結余的關系，并探索了在人口老齡化背景下的醫療保險政策的發展方向；李致煒、宋世斌（2008）通過廣義線性模型Y～Г（μ，σ2）、ln（μ）=β0+βX對醫療保險支出的影響因素進行分析，在實證研究基礎上，發現收入、年齡、性別、社保水平對其有著顯著的影響；李常印、郝春彭、李靜湖、熊先軍（2012）通過對分析我國醫保基金結余的分析，認為對于基金收入來說，經濟發展水平、頂層設計、人口結構是其主要影響因素，而對于基金支出來說，醫療保險制度、人口老齡化，患病情況是其主要影響因素。

（二）醫療保險收支現狀

目前學者對于醫療保險基金收支情況的發展并不樂觀，不平衡現象突出。胡大洋（2010）對于我國醫療保險的運行現狀進行分析，指出醫療支出的剛性和不確定性對于基金結余的影響，發現目前地區不平衡特別明顯，而且在運行中的監管都存在問題；宋世斌（2010）通過運用精算模型推測出我國的醫保債務的嚴峻形勢，這對于醫保基金的收支平衡具有很大的威脅，并建議通過延遲退休年齡等方法減少基金赤字的規模；沈煥根、張磊（2012）指出在實現全民醫保的過程中，經濟、社會、制度等方面都對醫保基金有著影響，通過對這些因素進行分析，針對性的提出措施以保證基金的平衡；馬修強、李一平、李照金（2005）在對鎮江市的職工醫療保險政策建立微觀模型的基礎上進行分析發現，參保人的老齡化現象加劇，醫保基金的支出會高于收入的增速，而個賬的功能沒有得到發揮，統賬將面臨更大的難題，必須要采取相應的措施來面對這一挑戰。

（三）控制醫療收支的平衡

在面臨醫療保險費用快速增長的情況下，國內學者在借鑒國外經驗的時候大都集中在政府管制以及費用分擔機制。董文勇（2006）通過借鑒德國在解決醫療費用增長各種舉措，認為，藥品定價制度、雙方費用分擔機制、最高限額機制、進口藥及仿制藥規定等對于我國醫療費用的增長控制有顯著的作用；張仲男（2008）通過介紹各國醫療費用的控制模式以及進行分析的基礎上，認為政府以及市場機制的合理結合、外部監督以及內部約束的綜合運用、費用分擔機制和風險機制的有機統一、法律手段和管理手段的結合對于控制醫療費用的不合理增長有積極的作用。

三、總結與看法

從上述的觀點可以看出，對于醫療保險基金收支平衡的各種研究很多，同時也是多角度、多層次的，但是，大多數研究都是通過對某一方面或者角度來分析，而沒有系統性、全面性進行研究，這會導致在應對的時候出現不相適應的情況，同時，國家和地方層級的改革分析不同步，在具體的醫療保險改革時，從地市級角度出發也是一個很好的方法。

【參考文獻】

[1]姜麗，張開金，黃新，包思敏.城鎮職工基本醫療保險統籌基金運行情況及統籌基金住院支出影響因素的調查分析[J].中國全科醫學，2010，13（7）.

[2]李常印，郝春彭，李靜湖，熊先軍.基本醫療保險基金結余及動態平衡[J].中國醫療保險，2012（6）：35-39.

[3]Johansson N . Numerical experiments and compartment fires[J]. Fire